Türkiye’de Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SS-GSS) Yasası 5510 sayı ile 2006 yılında kabul edilmiştir. 1 Ocak 2007’de yürürlüğe girmesi öngörülen Yasa’nın önemli maddeleri 15 Aralık 2006 tarihinde Anayasa Mahkemesince iptal edilmiş, takiben yürürlük tarihi üç kez ertelenen Yasa’nın iptal edilen maddeleri bu kez 17 Nisan 2008 tarihinde 5754 sayılı Yasa ile yeniden düzenlenmiştir. 5754 sayılı Yasa ile genel sağlık sigortasına ilişkin düzenlemelerin önemli bir kısmı 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
SS-GSS Yasası “…nüfusun tümüne, hakkaniyete uygun ve eşit…” sağlık hizmeti yaklaşımını ileri sürerek yola çıkmış olmasına karşın (Başbakanlık, 2005:55), Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilen maddelerin iptal gerekçelerinin sağlık hakkının kısıtlanması, Anayasa’nın sosyal devlet, sosyal hukuk devleti ve sosyal güvenlik hakkını düzenleyen maddelerine ve eşitlik ilkesine aykırılık gibi nedenlere dayanması Yasa’nın amaçları ile gerçek niyeti arasındaki çelişkiyi açıkça ortaya çıkarmaktadır. Nitekim SS-GSS Yasası, sağlığı bir hak olarak kabul eden sosyal devlet anlayışına çok uzaktır ve gerçek amaç sağlık güvencesini özel sigortacılık mantığı üzerine inşa etmek ve kamu kaynaklarını özel sektöre aktaracak bir finansman modeli yaratmaktır. Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilen maddeleri yeniden düzenleyen 5754 sayılı Yasa’nın ek katılım payı getirme, ek ücret talep edebilme, ek ücret için belirlenmiş tavanların kaldırılması, sağlık hizmetlerinin piyasa ilişkileri çerçevesinde sunulması ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’nun yetkilerinin genişletilmesi gibi düzenlemeler somut örnekler olarak karşımızda durmaktadır.
Bu çalışma SS-GSS Yasası’nın nüfusun tümüne, hakkaniyete uygun ve eşit sağlık hizmeti sunup sunamayacağını Yasa’nın ilk dört aylık, diğer bir deyişle erken uygulama sonuçlarına göz atarak incelemeyi amaçlamaktadır.
- SS-GSS Yasası Tüm Nüfusa Sağlık Güvencesi Sağlayabilecek mi?
“Tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlamak” kavramı
Dünya Sağlık Örgütünce (WHO), yeterli sağlık hizmetlerini, ödenebilir bir fiyatla, tüm nüfusun hizmetine sunmak olarak tanımlanmaktadır (WHO, 2004:3). Ödenebilir bir fiyat, hastalığın finansal riskine karşı (sosyal veya özel) koruma sağlanmasını gerektirmektedir. Tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlamanın iki boyutu bulunmaktadır. Birincisi kapsamın genişliği olarak da adlandırılan nüfusun tümünü kapsaması, ikincisi kapsamın derinliği olarak adlandırılan cepten ödeme yapmadan sağlık hizmetlerine erişebilmektir.
SS-GSS Yasası, mevcut sosyal sağlık güvencesi programlarını tek bir Yasa altında toplayan, katılımı zorunlu ve prime dayalı bir finansman sistemi öngörmektedir. Yasa, mevcut sistemde sağlık güvencesi kapsamında bulunanların yanı sıra güvence kapsamı dışında kalan işsizlik sigortası dışındaki işsizler, isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancılar ile Yasanın 60. maddesinde sayılmayan diğer kişileri de primleri kendilerince ödenmek kaydıyla kapsam altına almıştır. GSS primi, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olanlar için prime esas kazancın yüzde 12,5’idir. Bu primin yüzde 5’i sigortalı, yüzde 7,5’i ise işveren katkısıdır. Yalnızca GSS’na tabi olanların primi, prime esas kazancın yüzde 12’sidir.
SGK verileri, tüm nüfusu zorunlu olarak sosyal sağlık sigortası kapsamına alan SS-GSS Yasası’na rağmen sigortalı sayısında artış yerine azalış olduğunu göstermektedir. 2007 yılında nüfusun yüzde 83’ünü oluşturan sigortalı oranı 2008 yılı sonunda yüzde 80’e düşmüştür. 1 Ekim 2008 tarihinden sonraki verilere biraz daha ayrıntılı bir şekilde bakıldığında, aktif sigortalılarda, Ocak 2009 tarihindeki küçük bir artış dışında, sürekli bir düşüş gözlenmektedir. Öte yandan aktif sigortalı oranının 2009 yılının Ocak ayı itibariyle bir önceki yılın aynı ayına göre yalnızca yüzde 2,1 oranında arttığı görülmektedir. Aktif sigortalıların tersine, bağımlı sayısında Aralık 2008 tarihindeki düşüş dışında sürekli bir artış gözlenmekle birlikte, Ocak 2009 tarihinde bir önceki yılın aynı ayına göre yüzde 5,4 oranında bir daralma söz konusudur. Bu daralma sosyal güvenlik kapsamının da yüzde 1,3 oranında azalmasına neden olmuştur. Aynı dönem için sigortalıların nüfusa oranı ise yüzde 2 oranında gerilemiştir. Ekim 2008 tarihinden itibaren aktif pasif oranı da daralarak 1,97’den 1,90’a düşmüştür (Tablo 1).
SS-GSS Yasası, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için bazı koşullar aramaktadır. Primleri devlet tarafından ödenecekler ile aylık ve gelir almakta olanlar dışındaki tüm GSS sigortalılarının, bazı istisnalar dışında, sağlık hizmeti sunucusuna başvurdukları tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün GSS primi ödemiş olmaları gerekmektedir. Bağımsız çalışanlar ile hiçbir madde kapsamına girmeyen diğer kişilerin bu koşulla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun, isteğe bağlı sigortalı ve yabancılar kapsamında olanlar için kısa ve uzun vadeli sigorta primleri dahil GSS prim borçlarının bulunmaması gereklidir.
Prim ödeme koşullarını yerine getirmeyen ve prim borcu olan sigortalıların sağlık hizmetlerine ulaşamayacakları dikkate alındığında, sosyal güvenlik kapsamının daha da daralacağı açıktır. SGK Kasım 2008 verilerine göre, toplam 3.282.062 aktif bağımsız çalışan sigortalıdan yalnızca 1.239.068 sigortalının (yüzde 37,8) prim borcu bulunmamaktadır. Bu durumda bağımsız çalışanların yüzde 62’si sağlık güvencesi kapsamı dışındadır. Hizmet akdi ile işçi çalıştıran işverenlerden 1 milyonun üzerinde işverenin de prim borcu bulunmaktadır. 2004 yılında sağlık karnesi bazında yapılan hesaplamaya göre hizmet akdiyle çalışanların yüzde 27’sinin prim yükümlülüklerinin yerine getiril(e) mediği hesaplanmıştır (Yenimahalleli Yaşar, 2007:195). Aynı yıl bağımsız çalışanlar için bu oran yüzde 40’tır. Yakın dönemdeki prim aflarına rağmen, bağımsız çalışanların sağlık güvencesi durumunda yüzde 22’lik bir kayıp söz konusudur. Benzer bir durumu hizmet akdi ile çalışanlar için beklemek yanlış olmayacaktır.
SGK verilerine göre, Kasım 2008 tarihinde sosyal güvenlik kapsamı 57.264.509 kişiden oluşmaktadır. 9.316.661 yeşil kart sahibinin de sağlık hizmetlerine erişebildiği dikkate alınarak bu rakama eklendiğinde, sağlık güvencesine sahip kişi sayısı 66.581.170’e çıkmaktadır. Bu durumda, kapsam dışında kalan nüfus 4.005.086 kişiden oluşmaktadır. Bu sayıdan çeşitli özel yasalarla prim ödemeden sağlık güvencesinden yararlanan kişi sayısını (1.296.987 kişi) çıkardığımızda 2.708.099 kişinin sağlık güvencesi kapsamı dışında kaldığı görülmektedir. Bu rakama yaklaşık 2 milyon prim borcu olan bağımsız çalışan ile iki katından fazla olması beklenen bağımlılarını (Tablo 1’deki bağımlılar ile aktif çalışanların oranına göre kabaca hesaplandığında) eklediğimizde rakam 9-10 milyonu bulmaktadır. Hizmet akdiyle çalıştırılıp primleri ödenmeyenlerin de bu rakama ilave edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
İstihdamın yaklaşık yarısının kayıt dışında olduğu, türetilmiş işsizliğin yüzde 25’lere ulaştığı, gelir dağılımındaki bozukluğun ve yoksulluğun her geçen gün arttığı bir ülkede özel sigorta mantığı ile prim ödeyebilene güvence sağlayan bir sistemin tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlama konusunda başarıya ulaşmasının imkansız olduğu açıktır. Öte yandan SGK’na tanınan yetkilerle her geçen gün temel teminat paketinin daraltılarak yurttaşları hizmetler karşılığında ek ödeme yapmaya ve böylece özel sağlık sigortalarına yönlendirmeye dayanan bir anlayış söz konusudur. Oysa ki, daha önce vurgulandığı üzere, tüm nüfusa güvence sağlamanın bir amacı da cepten ödeme yapmadan sağlık hizmetlerine ulaşılabilmektir. Ülkemizde tedaviyi yarım bırakma nedenleri arasında maddi yetersizliğin yeşil kartlılarda yüzde 93,3, sigortalı olanlarda yüzde 73,3 ile oldukça yüksek oranlarda olması, bazı gelir gruplarının cepten ödemeler konusunda ne kadar kırılgan olduklarının en açık göstergesidir (Tatar vd 2007:1038).
- SS-GSS Yasası Finansmanda Adaleti Sağlayabilecek mi?
SS-GSS Yasası’nın bir diğer amacı “finansmanda hakkaniyet” daha doğru bir deyişle finansmanda adaleti sağlamaktır. Tarihsel kökenini Aristo’nun “eşitsizlere eşitsiz, eşitlere eşit davranma” yaklaşımından alan, Marksist teori tarafından “ödeme gücüne göre katkı, ihtiyaca göre hizmet” olarak benimsenen ve daha sonra 20.yy’da eşitlikçi teori tarafından yaygın olarak kabul edilen finansmanda adalet kavramı, dikey ve yatay olmak üzere iki şekilde ele alınmaktadır. Dikey adalet farklı ödeme gücüne sahip bireylerin farklı miktarlarda, yatay adalet ise benzer ödeme gücüne sahip bireylerin aynı miktarlarda katkı yapmalarını öngörmektedir. Her iki kavram gelirin yeniden dağıtımı ile de yakından ilişkilidir (Yenimahalleli Yaşar, 2007:133- 134).
SS-GSS Yasası’nda hem dikey hem yatay adalete erişimi engelleyecek birçok düzenleme bulunmaktadır: İlk kez gündeme gelen zorunlu devlet katkısının, adaletsiz vergi yapısı değiştirilmediği sürece tersine bir gelir dağılımına neden olacağı açıktır. Sosyal sigortacılığa dayalı sistemin finansmanın yalnızca ücret ve kazanca dayalı olması, yani sigortalıların yatırım ve tasarruflarındaki gelirlerinin dikkate alınmaması diğer sosyal sigortacılık sistemlerinde de gözlenen en temel adaletsizlik örneğidir. Prime esas kazancın üst sınırının bulunması bu adaletsizliği daha da bozmaktadır. Yasa’nın bazı gruplar için getirdiği prime esas günlük kazancın alt sınırının otuz günlük tutarının iki katı oranındaki prim miktarı, gelir ile ilişkilendirilmediği için adaletsizdir. Ayrıca Yasa’nın ek kullanıcı katkıları getirmesi, hizmeti daha fazla kullanacakların daha fazla katkıda bulunmasını sağlayarak adaleti bozmaktadır. Özel sağlık sigortası primi ve bireysel emeklilik katkı paylarının aylık asgari ücretin yüzde 30’unu geçmeyen kısmının prime esas kazançtan düşülmesi, benzer hane gelirine sahip olanlardan özel sağlık sigortası primi ve bireysel emeklilik katkı payı ödeyenlerin yaptıkları katkı miktarını azalttığından adaletsizliğe neden olmaktadır.
- SS-GSS Yasası Eşit Sağlık Hizmeti Yaklaşımına Sahip midir?
SS-GSS Yasası’nın benimsediği üçüncü yaklaşım, eşit sağlık hizmeti yaklaşımıdır. Sağlık hizmetlerinde eşitlik; sağlık durumunda, sağlık hizmetlerine erişimde, sosyal sağlık güvencesinde, sağlık hizmetleri sunumunda söz konusu olabilmektedir. SS-GSS Yasası ile çerçevelendirilmiş olan bu çalışma, tartışmayı sağlık hizmetlerine erişimde ve sağlık hizmetlerine erişimi doğrudan etkileyen sosyal sağlık güvencesinde eşitlik konusu ile sınırlandırmamızı zorunlu kılmaktadır. Burada ülkemizde sağlık hizmetlerine ve sosyal sağlık güvencesine erişim ile birlikte sağlık durumunda ve sağlık hizmetleri sunumunda da önemli düzeyde eşitsizlikler olduğunu vurgulamakla yetinelim (Yenimahalleli Yaşar, 2008:181-190).
Türkiye’de tüm nüfusa sağlanamayan sağlık güvencesi kapsamı kıra, kente, gelir gruplarına ve bölgelere göre de farklılaşmaktadır. Kırsal nüfusun yüzde 45,4’ünün sağlık sigortası yokken, kentsel nüfusun yüzde 29,9’unun sağlık sigortası bulunmamaktadır. Düşük gelirliler daha büyük oranda kapsam dışında kalmaktadır. Birinci gelir diliminde yer alanların yüzde 55,2’si, beşinci gelir diliminde yer alanların yüzde 15,5’i sigorta kapsamı dışındadır. Orta Anadolu Bölgesi’nde nüfusun yüzde 28,7’si sosyal sigorta kapsamı dışındayken, Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’nin yüzde 47,5’i sigorta kapsamı dışındadır (SB, 2004:2,6,7).
Sağlık hizmetlerine erişim için sağlık güvencesi gerekli ancak yeterli değildir. Sağlık güvencesine rağmen sağlık hizmetlerine erişimi engelleyen etmenlerden finansman ile ilişkili olanı cepten harcamaların düzeyidir. Türkiye’de cepten ödemelerin toplam sağlık harcamaları içerisinde payı 1996 yılında yüzde 32 iken 2006 yılında yüzde 19’a, OECD ülkeleri ortalamasına gerilemiştir (SB, 2007:208). Ancak 1996-2006 döneminde toplam sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payının iki katına çıkarak yüzde 3,7’den yüzde 7,5’e ulaşması nedeniyle cepten ödemelerde ortaya çıkan göreli düşüklük üzerinde dikkatle çalışılması gereken bir konudur. Gelir dağılımının bozukluğu ve yoksulluğun giderek artması cepten ödemelere karşı kırılganlığı arttırmaktadır. Ayrıca, güvence kapsamında olan hizmetler için yapılan enformel ödemelerin toplam cepten ödemelerin yüzde 25’ini oluşturması üzerinde önemle durulması gereken bir diğer konudur. Enformel cepten ödemelerin yüzde 73’ünün nakit para ödemelerinden oluşması, bu ödemelerin hizmet için teşekkür etme amacını aştığını göstermektedir. Ayrıca bu ödemelerin kamu sektöründe, gelir düzeyi daha düşük olanlar, yaşlılar ve işsizler tarafından daha yüksek oranlarda yapılıyor olması sağlık durumları daha bozuk olan bu grupların sağlık durumlarının iyileşmesini engellemektedir (Tatar vd., 2007).
Sonuç Yerine:
AKP Hükumetlerinin “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın yalnızca bir parçası olan SS-GSS Yasası’nın tek başına ele alınması bütünü görmeyi engelleyen bir durumdur. Yasa, Türkiye’de bazı çevrelerce 1964’ten beri hayali kurulan, 1980 yılından sonra temelleri atılan, AKP Hükumetleri döneminde somutlaşıp uygulamaya konulan sağlıkta neoliberal dönüşüm çabalarının bir uzantısıdır. Bu dönüşümde IMF ve Dünya Bankası gibi uluslar arası kuruluşlar ile birlikte Türkiye’deki sermaye çevrelerinin de katkısı büyüktür. Ne yazı ki bu neoliberal dönüşüm yegane sonuçları, sağlık durumunun sağlık harcamaları artışına paralel bir şekilde iyileşememesi, eşitsizliklerin, adaletsizliklerin ve güvencesizliklerin artması olmuştur. Sağlık sistemini “tüm nüfusa, adaletli ve eşitlikçi bir yaklaşımla” sunacak olan modelin bilinçli olarak gözlerden kaçırılmak istenen kamuya dayalı sistem olduğu çok açıktır.
* Dr., Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü Öğretim Görevlisi. Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Yönetim Kurulu Üyes
Kaynakça:
- Başbakanlık, (2005), Sosyal Güvenlik Reformu: Sorunlar ve Çözüm Önerileri, Nisan, Ankara.
- Sağlık Bakanlığı (2004), Türkiye Ulusal Hanehalkı Sağlık Harcamaları Araştırması 2002-2003, Ankara: Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü ve Sağlıkta Umut Vakfı.
- Sağlık Bakanlığı (2007), Türkiye’de Sağlığa Bakış, Ankara: Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Hıfzısıhha Merkezi Müdürlüğü.
- SGK Aylık İstatistik Bültenleri, (Ekim, Kasım, Aralık 2008; Ocak 2009), (http://www.sgk.gov.tr, erişim tarihi 3 Mart 2009).
- Tatar, M. ve diğerleri, (2007), “Informal Payments In The Health Sector: A Case Study From Turkey”, Health Affairs, Vol.26, N.4, pp.1029- 1039.
- World Health Organisation, (2004), Reaching Universal Coverage via Social Health Insurance: Key Design Features in the Transition Period, by Guy Carin and Chris James, Discussion Paper, N.2, FER-EIP, Geneva.
- Yenimahalleli Yaşar, Gülbiye (2008), “Türkiye’de 1980 Sonrası Sağlık Politikalarında Gözlenen Neoliberal Dönüşümve Sonuçları Üzerine Değerlendirmeler”, Mülkiye, Güz, C.XXXII, S.260, s.157-192.
- Yenimahalleli Yaşar, Gülbiye (2007), Sağlığın Finansmanı ve Türkiye İçin Sağlık Finansman Modeli Önerisi, Ankara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Anabilim Dalı, Yayınlanmamış Doktora Tezi
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)