Sözlerime Nusret hocaya saygımızı, sevgimizi ve özlemimizi dile getirerek başlamak istiyorum. Sınırlı süre içerisinde üç başlığa değinmeye çalışacağım. Bu başlıklar. etiğe tıpta yaklaşım, hekimlerin içinde yer aldıkları ortamın nasıl bir ortam olduğu ve buradan “etik yaklaşımın” nasıl çıkartılabileceğidir. Daha sonra da “mesleki bağımsızlık” ya da “hekim bağımsızlığı” denilen kavramla bu ilişkiyi kurmaya çalışacağım.
Hekimlerin, tıp fakültelerinde eğitimde ya da hekimlik uygulamalarında, etiğe ayrı bir yer verdiklerini ve sanki tüm uygulamaların dışında bir yanı varmış gibi yaklaştıklarını yer yer görmekteyiz. Dünya Tabipler Birliği’nin 2006 yılında yayınlanan kitabında, sıklıkla hekimlerin etik başlığına, “sırası mı şimdi?” dedikleri ve ek olarak şu ön yargıları dile getirdikleri yazılmaktadır:
– Hekim bilgili ve becerikli bir klinisyen olduğu sürece etik önemsizdir,
– Etik öncelikle doğuştan aile içinde öğrenilen bir kavram ve tıp fakültelerinde katkılar görece sınırlıdır,
– Tıp etiği kitaplardan ya da derslerden değil, deneyimli hekimlerin nasıl davrandığı gözlemlenerek öğrenilebilir; şeklinde değerlendirmeler olduğunu görüyoruz.
Etik, aslında hastalıkları nasıl tedavi etmek gerektiği gibi bilimsel ve teknik sorularla değil, hekimin davranışı ve karar verme sürecinde, değerler, haklar ve sorumluluklar hakkında sorularıyla ilgilenir. Bu yanıyla aslında elbette bir hastanın tedavi süreci, tek tek bireylerin, hastaların tedavi süreçlerinin dışında değildir. Ama, doğrudan hastalıkların teknik anlamıyla tedavisinin de dışında, değerlerle ilgilidir. Bunlar hemen hemen her hastada sıklıkla karşılaşılan sorulardır.
Bir özgünlüğü var mıdır tıpta etiğin? Dünya Tabipleri Birliği’nin özgünlük diye söylediği üç özellik vardır. Sevecen yaklaşım, yeterlik ve özerklik. Aslında bu üçü sadece tıbba özgü değil. Ama sevecen yaklaşım deyince -birey özelinde ele aldığımızda- hastanın sıkıntısını anlamak ve onun için kaygılanmak ve bunu hissettirmek sanırım diğer tüm mesleklerden çok daha özellikli çok daha özel bir yer tutuyor.
Yeterlik deyince, elbette ki herkesin yaptığı iş konusunda donanımlı olmak ve eksiksiz bir bilgiye sahip olması arzu edilir. Ancak tıpta bunun çok daha mükemmel olması beklenir ve arzu edilir.
Özerklik ise mesleği uygularken, hekimin, hastasına yani koruyucu hizmetleri de içeren bir bütün olarak bireye, kişinin sağlığına yönelik hekimin karar verme sürecinde, tutum almasını ifade eder. İşte bu üçünün bir arada düşünüldüğü ve buna bir de toplumun sağlığını, toplumsal bir bütünü de eklediğimizde çağdaş anlamda, günümüz anlamında etik yaklaşımı ifade etmek mümkün.
Etik alanındaki soruların bazılarını yanıtlamak görece kolaydır. Çünkü bazı durumlarda nasıl davranılacağına ilişkin çok yerleşmiş, deyim yerindeyse kalıplaşmış yaklaşımlar söz konusudur. Örneğin hekimin, hastayı yapmış olduğu bir araştırmaya dahil etmesi noktasında onun onamını alması gerektiği artık tartışılmaz bir noktadır. Ancak bazılarının çözümü özellikle geniş kabul görmüş bir tutum söz konusu değilse, ya da tüm seçenekler sorunlu ya da sorular içeriyorsa çok daha güçtür. Örneğin, sağlık hizmeti kaynaklarının dağıtılması gibi.
Hekim ve hekimden yararlanma durumunda olan kişi günümüzde sadece ve sadece kişinin sağlığını düşünmek anlamında “baş başa”/ yalnız değildir. Hekim, kapitalizmle birlikte tıbbı endüstriyel kompleksin bir bütün olarak şekillenip eriştiği aşamada, tek başına değil, bağımsız değil, doğrudan doğruya kararlarını hastası adına hastasının yararına verebilmesi durumunda değildir. Bu zorlayıcı durumun iyi anlaşılması gerektiğini düşünüyoruz. Bunun için şu sorular sorulmalıdır:
– Hekimler günümüzde mesleklerini bağımsız/özgürce mi icra etmektedir?
– Mesleki bağımsızlık ve hekimin tedavi özgürlüğü arasındaki ilişki nedir, nasıl olmalıdır?
– Mesleki bağımsızlık ve hastanın tedavi hakkı arasındaki ilişki nedir, nasıl olmalıdır?
– Kamuda çalışan hekimle özelde çalışan hekimin mesleki bağımsızlıkları açısından fark var mıdır, ne tür müdahalelere maruz kalmaktadırlar?
– Ücretli çalışmadan mesleki bağımsızlık nasıl etkilenir?
– Mesleki bağımsızlık ve tedavi özgürlüğü bir başkasına (kişi ve/veya kuruluşa) devredilebilir mi?
– Hastanın istekleri mesleki bağımsızlığı ne ölçüde etkiler?
– Hekimin mesleki bağımsızlığı ilkesi ile hastanın hekim seçme özgürlüğü arasındaki ilişki nedir?
– Maliyet etkin olma ile tedavi özgürlüğü ne ölçüde bağdaşabilir?
-İlaç ve tıbbi ürün firmalarının mesleki bağımsızlık üzerine etkileri ne düzeydedir ve nasıl olmaktadır?
– Geri ödeme kuruluşları mesleki bağımsızlık için bir tehdit kaynağı mıdır?
– Özel sigorta sistemlerinin reçete ve bağımsız hekimlik uygulamalarını sınırlamasının hasta haklarına etkileri neler olabilir?
– Bütçe kaynaklı finansman sistemleri ile diğerlerinin hekim bağımsızlığı açısından farkı var mıdır?
– Hekimlerin sağlık sigorta sisteminin yönetiminde yer almaları mesleki bağımsızlıklarını korumalarına yardımcı olabilir mi?
– Mesleki bağımsızlık için nasıl bir toplumsal finans sistemi gereklidir?
gibi sorular çoğaltılabilir. O zaman bağımsızlık yani mesleki özgürlük ya da bağımsızlıktan ne anlıyoruz?
Bağımsızlık başka bir şeye bağlı olmama ya da kendi başına davranmayı ve başka bir şeyle koşullu olup onun etkisi, güdümü, yönetimi ve belirlenimi altında bulunmama diye tanımlanıyor.
Etik sorun nerede doğuyor? Etik sorun bağımlılık ilişkilerindeki çatışmalardan doğar. Bizim hekim bağımsızlığından kastımız, hekimin mesleğini icra ederken karşılaştığı çatışmalarda etik özerkliğini, bilimsel doğruları uygularken ve diğer etik sorularını çözerken, etik değerler ışığında karar vermesini sağlamaktır. Hekimin, hastasına öneriler getirirken her bir kararının her bir söylediğinin aslında değerler silsilesinden geçmesi gerekir. Bu, hastasına dil, din, ırk , cinsiyet , sosyal durum, statü ve benzeri farkları gözetmeksizin, kapıdan girdiği andan itibaren sadece ve sadece, insan olması üzerinden başlayan ön yargısız, ya da bu ön yargıyı taşıyan yaklaşımla “nasılsın?” demesinden başlayıp, hikayesini almaya ve daha sonra onun tedavisi için düşündüğü seçeneklerin sadece hastası için gerekenler ne ise ekonomik ve benzeri kısıtlamalar olmaksızın, onun iyiliği için en iyisi hangisi ise onu düşünerek, tetkik isterken, herhangi bir kısıtlama ya da abartı, kendi çıkarı dahil olmak üzere, daha fazla tetkik yazarak daha fazla kazanan bir hastane , bir hekim olma gibi, zorlayıcılıklardan ya da baskıların dışında bir karar verme pozisyonunda olmasını gerektiriyor. “Bunlar ne kadar mümkün? ya da “ne kadar sağlanabilir?” soruları çok güncel. Her an Türkiye’de yapılan her bir muayene ya da her bir hekim ve sağlık hizmeti alan bir kişi ilişkisinde koruyucu hizmetler dahil olmak üzere, örneğin, İş yeri hekimliği yaparken, patronun talepleri üzerinden değil orada çalışanların sağlıkları neleri gerekiyorsa ve o talepleri dillendiren ve taleplerin gerçekleşmesi için muhatabına talepleri ileten ve takip eden bir pozisyonda olmayı kastediyoruz. Elbette bunlar birden fazla zorluk altında, ancak, bunlar yerine getirilemediği zaman hekim, yani o “kutsal” mesleği yapan kişi hiç de -yine kutsal kelimesini popülerliği açısından kullanırsak- denk düşmeyen tutum ve davranış gösteren kişi oluyor. Ve aradaki açı farkı, hastaları/toplumu sağlık politikalarına, sağlık sistemini değil, doğrudan hekimlerin üzerine yönlendiriyor.
Sonuç olarak belki şu şekilde toparlamak lazım. Hekimin, etik özerkliğini engelleyen bağımlılık ilişkilerini irdelemek önemlidir. Hekim mesleğini icra ederken karşılaştığı çatışmalarda, bilimsel doğruları uygularken ve diğer etik sorunları çözerken etik değerler ışığında karar vermelidir… Hekimin etik özerkliğini engelleyen bağımlılık ilişkilerini irdelemek, bağımlılık ilişkilerini deşifre etmek, bağımlılıklar konusunda farkındalık sağlamak, mümkün olduğu kadar bunlardan arınmanın yollarını aramak ve tüm bunları yaparken bir sistem kurgusuyla bir sistemle ilişkisi olduğunu da bilmek ve temelde -ki günümüz için söylersek- piyasacı bir sistemin yönlendirmesi ile etik sorunları, meslek uygulamasındaki etik ihlallerin çok da arttığını ve artmasının zemininin oluşturulduğunu hatırlamak gerekiyor.
“Mesleki etik özerklik, karar verme süreçlerinde etik davranmanın yolunu açmak” dedik… Peki anahtar kavram ne olabilir? Anahtar kavram “sağlık hakkı”.dır.
Sağlık hakkı hasta hakkı ya da hekim hakkı yaklaşımlarından birine takılan bir yaklaşım değildir. Sağlık hakkı bütün süreçleri olabildiğince bu kavramın gerçek içeriği, ruhuyla değerlendiren bir yaklaşımı sunmak için çaba harcamaktan geçiyor. Hastanın, hekimin ve toplumun sağlığını içeren bütüncü bir kavramdır sağlık hakkı.
Etik karar verme süreçlerinde sağlık hakkının korunması esas alınmalıdır. Sağlık hakkı ile günümüzde yaşadığımız sağlık ortamı arasındaki çelişkinin çözüm arayan ve sistemle ilişkisini sorgulayan, bir biçimde değerlendirilmesinin hem hekimlere, hem sağlık çalışanlarına hem de toplumun yararına olduğunu düşünüyoruz.
*Bu sunuda 2006-2008 döneminde Ankara Tabip Odası Etik Komisyonu’nda “hekim bağımsızlığı” başlığı altında yürütülen çalışmaların ürünlerinden yararlanılmıştır.
* Dr., Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)