GİRİŞ
Şehir hastanesi, kamu-özel sermaye ortaklığı ile genellikle şehir dışına yapılan, içinde otel, alışveriş merkezi gibi ticari alanlar da bulunan çok yataklı bir hastanedir. Bu hastane, devletin ücretsiz olarak verdiği büyük bir kamu arazisi üzerinde özel sermaye tarafından çok yüksek bedellerle yapılır ve ileri teknoloji ile donatılır. Yatırım bedelini karşılamak üzere devlet özel sektöre 25 yıl boyunca kira ödemeyi taahhüt eder. Ayrıca doğrudan sağlık hizmeti dışında kalan görüntüleme, laboratuvar, bilgi işlem, güvenlik, temizlik, yemekhane gibi tüm ek hizmetler yine bu şirketlere bırakılır. Şirketler buna ek olarak, “kampus dışı ticari alan‘’ adı altında, hastanelerin çevresine kurdukları ticari alanları (otel, alışveriş merkezi, restoran, cafe, çiçekçi vs) işleterek de kar elde eder ve bu gelirleri KDV, damga vergisi ve harçlardan muaf olur. Devlet ayrıca daha önce şehir merkezinde bulunan büyük bir eğitim hastanesini de buraya taşır. Bu sistem hastanenin yüksek sayıdaki yataklarını doldurmak ve kar etmek için gereksiz yatış, tetkik ve tedavi yöntemlerinin kullanılması gibi yaklaşımlara açıktır. Ayrıca büyük sağlık risklerini de barındırmaktadır.
Daha önce 6428 sayılı Kanunla şehir hastanelerinin yapılmasına Başbakan’ın başkanlığındaki Yüksek Planlama Kurulu karar verirken şimdi bu konuda tek başına Cumhurbaşkanı yetkilidir. Genellikle şehir merkezindeki bir hastane kapatılarak hastaları şehir dışında olan yeni yapılacak hastaneye aktarılmaktadır. Ayrıca bu hastanelerin üniversiteler ile entegre olacağı da belirtilmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın web sitesinden aldığımız bilgilere göre ülkemizde 31 adet şehir hastanesi yapılması planlanmıştır ( Tablo 1).
AŞIRI YÜKSEK YATIRIM MALİYETİ
Kalkınma Bakanlığı’nın raporuna göre 18 şehir hastanesi için kira bedeli olarak 30,3 milyar ABD Doları ödenecektir. Yapılması planlanan şehir hastanesi sayısının şimdilik 32 olduğu bilindiğine göre, ülkemizin 2050 yılına kadar sürecek 50 milyar doların üstünde bir borç yüküyle karşı karşıya bırakıldığı görülebilir. (1)
Bakanlığın açıklamasına göre şehir hastanelerinin 1 metrekaresinin 848 ABD Dolarına, 1 yatağının ise 243.362 ABD Dolarına mal olacağı öngörülüyor. Bu tutarları bugünkü kurdan Türk Lirasına (1 ABD Doları=5,52 TL) çevirecek olursak; şehir hastanelerinin 1 metrekaresinin 4.680 TL’ye, 1 yatağının ise 1.343.358 TL’ye mal olacağının öngörüldüğü anlaşılıyor. Oysa Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı’nın Haziran 2016 raporunda tam donanımlı, 150 yataklı bir özel hastanede 1 yatak için maliyet 270 bin TL olarak hesaplanmıştır. (2) Bu durumda şehir hastanesi yatak maliyeti normal yatak maliyetinin 5 katı kadar olmaktadır.
Yalnızca 2018 bütçesine ‘’şehir hastaneleri kullanım ve değişken hizmet bedeli ‘’ olarak konulan 2,6 milyar TL ile 150 yataklı tam teşekküllü 64 hastane yaptırılabileceği hesaplanmıştır.
Maliyet yüksekliğinin bir nedeni, ihaleyi alan şirketlerin 25 yıl geri ödemeli yüksek faizli kredi almasıdır. Devletin vereceği kira ile bu faizler ve döviz cinsinden olan kredilerin kur farkı da ödenmektedir. Yetkililer tarafından doğrulanmamakla birlikte, kredi kullanan şirketlerin bütün borç yükümlülüğü, herhangi bir risk durumuna karşı, faiziyle birlikte TC Devleti tarafından üstlenilmiştir.
Ancak kesin bilinen konu şudur: Devletin kendisi, özel şirketin alacağından daha düşük bir faizle kredi alarak bu hastaneleri yaptırabilir. Çünkü bankalar şirketlerin batma riskinden dolayı faizleri yüksek tutmaktadır
İktisatçı Hugh Mackenzie’nin Haziran 2009’da hazırladığı “Önce Kötüydü, Şimdi Daha da Kötü” başlıklı rapora göre, KÖO’ler için yapılan özel borçlanma kamu kesimi borçlanmasına göre %83 daha pahalıya gelmektedir. (3)
KİRA DIŞINDAKİ ÖDEMELER
Kira sadece hastanenin yatırım bedeline karşılık ödenmektedir. Hastanelerde görüntüleme, laboratuar, bilgi işlem, güvenlik, temizlik, yemekhane gibi aklınıza gelen tüm hizmetler yine bu şirketlere bırakılır. Uzun vadede yüksek teknoloji gerektiren tüm sağlık hizmetlerinin de özel şirkete bırakılmasının planlandığı bilinmektedir.
‘’Kampus dışı ticari alan‘’ adı altında, şirketler ayrıca hastanelerin çevresine kurdukları ticari alanları (otel, AVM, restoran, cafe, çiçekçi vs) işleterek kar elde ederler. Üstelik bu gelirleri KDV, Damga Vergisi ve harçlardan muaftır.
DÜNYADA KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI
Dünya Bankası’nın tavsiye ettiği bu model sadece büyük uluslarası şirketleri zengin etmeye yönelik olup, ulusal kaynakların israfına ve sağlık risklerine yol açmaktadır (1,4). Birleşik Krallık zaman içinde kurmuş olduğu KÖO hastanelerini kullanmayı sürdürmemiştir. (5) Sheffield’deki PFI kadın hastanesi, Southend Hastanesi NHS Vakfı bu sistemi terk ederek kamu finansmanına dönmüştür. Beş yıllık planlama döneminden sonra giderek yükselen maliyetler nedeniyle Londra’daki Kamu Özel Ortaklığı ( KÖO) Royal Brompton Hastanesinden vazgeçilmiştir. Bombardier Başkanı ve CEO’su Pierre Beaudoin 2010 yılı Mayıs ayında KÖO finansmanının çok daha pahalı olduğunu ve iyi bir çözüm oluşturmadığını açıklamıştır.
GEREKSİZ ALAN KULLANIMI VE İSRAF
Şehir Hastanelerinde ortalama olarak yatak başına 287 m2 kapalı alan düşmektedir. (Ankara Etlik Şehir Hastanesi: 313 m2, Bursa Şehir Hastanesi 351 m2 ). Gelişmiş ülkelerde yeni yapılan hastanelere bakıldığında yatak başına düşen kapalı alanın genel olarak 150-200 m2 dolaylarında olduğu görülüyor
Alan artışı, bir hastanenin gerek yapım gerekse de hizmet sunumu maliyetlerini yükseltir. Ek olarak gereksiz enerji, havalandırma, aydınlatma ve temizlik giderlerine yol açar.
ABD’de bile (yüksek maliyetli sağlık hizmeti sunduğu halde ve binaları büyük yapmakla ünlü oldukları halde), büyük hastanelerde hasta yatağı başına düşen alan 198 m2 ’dir. (6)
YATAK SAYISI FAZLALIĞI
Bir şehir hastanesine ortalama 1.417 yatak düşmektedir; bu büyük bir verimsizlik ve israf kaynağıdır. ABD’de yapılan bir çalışma orta büyüklükteki (126- 250 yatak) hastanelerin diğer büyüklükteki hastanelere göre daha verimli olduğunu ortaya çıkarmıştır. (7) Danimarka’da kamu hastanelerinde yapılan bir çalışma, bir kamu hastanesi için en uygun yatak sayısının 275 olduğunu göstermiştir.(8)
SAĞLIK RİSKLERİ
Döner sermaye gelirini arttırmak baskısı altında çalışan bir hastanede yönetimi, gereksiz tetkik ve tedavi yöntemlerini zorlamakta, sürümden kazanmak amacıyla hasta sayısını arttırarak muayene sürelerini kısaltmaktadır. Diğer yandan personel sayısını, personele ödenecek ek ücretleri azaltmakta, kalitesiz, yetersiz ve ucuz tıbbi malzeme ile çalışmaktadır. Örneğin Isparta Şehir Hastanesi’nde 2017 yılında uzun süre hekimlere döner sermaye ödemesi yapılmamıştır. Bu çok büyük bir mağduriyettir ve sağlık hizmetinde aksamaya yol açacaktır. Şehir Hastanelerinde verilen hizmetler Sağlık Bakanlığı ve özel şirketler arasında paylaşılacaktır. Fakat yapılan araştırmalara göre hizmetlerin parçalanması büyük sorunlara yol açmaktadır. Örneğin İngiltere’de temizlik hizmetlerinin taşerona verilmesiyle dirençli hastane enfeksiyonları artmıştır.(9)
ULAŞIM SORUNU
Şehir hastaneleri, yer aldığı alanların büyüklüğü nedeniyle, genellikle şehrin dışında bir alana inşa edilmekte, dolayısıyla halkın buraya ulaşması zaman kaybının yanı sıra maliyetli ve zahmetli olmaktadır. Diğer taraftan yatak sayısının ve ayaktan hasta kapasitesinin yüksekliği nedeniyle buraya giden yollarda büyük bir trafik sorunu ortaya çıkmaktadır.
2014 yılında Çevresel Etki Değerlendirmesi Yönetmeliğinde bir değişiklik yapılarak 500 ve üzeri yatağı olan hastaneler Yönetmelik kapsamından çıkarılmıştır. Bu yüzden bu hastanelere izin verilirken trafik sorunu ve diğer sorunlar göz ardı edilmektedir.
ÖNCELİK KORUYUCU HEKİMLİK VE 1. BASAMAK OLMALI
Günümüzde sağlık giderleri öncelikli olarak koruyucu ve önleyici hizmetlere, sağlığı geliştirmeye odaklanmalıdır. Daha sonra ise 1. basamağın güçlendirilmesi esas olmalıdır. Sadece ilk başvuru yerleri olan birinci basamakta, aile hekimlerinin çözemediği olgular hastaneye yönlendirilmelidir. Ayrıca, günümüzün tıbbında artık, birçok ameliyat ve girişim ayaktan günübirlik olarak yapılabilmekte, hasta yatağına gereksinim giderek azalmaktadır. Gelecekte evde bakım hizmetlerinin gelişmesiyle hastane yatışlarında daha da düşme olacaktır. Bilindiği gibi büyük hastaneler, hastane enfeksiyonu, yataktan düşme gibi kazalar vs. gibi birçok risk ve komplikasyonun kaynağıdır.(10)
SON SÖZ OLARAK
Özel sektöre yüksek maliyetle, 25 yıllık kira taahhüdü ve sağlanan diğer büyük avantajlarla yaptırılan ‘’Şehir Hastaneleri’’ modelinden bir an önce vazgeçilmelidir. Şehrin dışına yapılacak binlerce yataklı hastaneler yerine, şehir merkezinde halkımızın kolaylıkla ulaşabileceği 150-600 yataklı hastaneler yaptırılmalıdır.
Ayrıca seyrek görülen sağlık sorunlarına yeterli uzmanlık hizmeti veren, yan dallara özgün teknoloji ile donatılmış özgün hastanelere de gereksinim vardır.
Bu hastaneler, hiçbir şekilde özel sektörle ortaklık kurmadan, tamamen devlet eliyle yaptırılıp, işletilmelidir.
KAYNAKLAR:
- Kayıhan P. (2018) Şehir Hastaneleri, İstanbul: İletişim.
- Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı (2016) Özel Hastane Ön Fizibilite Raporu.
- Mackenzie, H. (2009) Bad Before, Worse Now: The Financial Crisis and the Skyrocketing Costs of Public Private Partnerships (P3s).
- Kanada Kamu Emekçileri Sendikası Araştırma Raporu (2012) Kamu Özel Ortaklığı Hastaneleri: Yanlış Yön, Ankara: Türk Tabipler Birliği Yayını.
- Pala, K. (2013) “Sağlık Alanında Kamu-Özel Ortaklığı: Birleşik Krallık Deneyimi”, Toplum ve Hekim, 28 (6) : 432-435.
- Lewis, K., Swenson, A. ve J. Olsen (2012). Energy characteristics and Energy consumed in large hospital buildings in the United States in 2007. US Energy Information Administration, https://www.eia.gov/consumption/ commercial/reports/2007/large-hospital.php
- Roh CY, Moon MJ, Jung K . Efficiency Disparities among Community Hospitals in Tennessee: Do Size, Location, Ownership, and Network Matter? Journal of Health Care for the Poor and Underserved 2013 ; 24:1816–1834.
- Kristensen T., Olsen,K., Kilsmarkand,J. Ve Pedersen,K.M. Economics of Scale and Optimal Size of Hospitals : empirical Results for Danish Public Hospitals, University of Southern Denmark. 2008
- Melih Bulut. Şehir Hastaneleri Efsaneden Gerçeğe, Medical News, 2, Eylül 2016:38-39.
- TTB Şehir Hastaneleri İzleme Grubu . Şehir Hastaneleri Kamu Sağlığına Zararlıdır. TTB Tıp Dünyası Gazetesi Eki. Haziran 2017
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)