Devlet, toplumun gündelik ve ortak ihtiyaçlarını gerçekleştirmek için çeşitli faaliyetler yürütür. Devlet tarafından yürütülen bu faaliyetlere kamu hizmeti denmektedir.(1) Kamu hizmetinin sınırını devletin ekonomik ve toplumsal alanda kapladığı alan çizer.(2) Küreselleşme süreci dünyada siyasal, ekonomik, teknolojik boyutları ile ulus devletin hizmet alanını daraltılmıştır.
Küreselleşme ile (sosyal) devletin alanının daraltıldığı en önemli alanlardan biri de sağlık sektörüdür. Sağlık alanından devletlerin el çek(tiril)mesini somut olarak, uygulamalar için meşruiyet sağlayan politika metinlerinden izleyebiliriz.
Dönemin sağlık hizmeti anlayışını kavramada en önemli ulusal metinlerin başında hükümet programları gelmektedir. Program’ın Hükümet 59. Hükümet (14.03.2003 -29.08.2007) programında sosyal devlet anlayışı ile sağlık hizmetlerinin yerine getirilmesinin karşılığını özel sektörle işbirliğinde bulması, “Sosyal devlet nedir? Sosyal devlet temel hizmetleri hangi yolla yerine getirir?/getirmelidir?” sorularını akla getirmektedir. 16 Kasım 2002 tarihinde yayınlanan Acil Eylem Planı’nda da sağlık alanında özel sektörle işbirliği yapılacağı, hastanelerin idari ve mali yönden özerkleştirileceği, genel sağlık sigortası sistemi kurulacağı, aile hekimliği sistemine geçileceği, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Teşvik Fonu’nun güçlendirileceği söylenmiştir(3)
Türkiye’de sağlık sisteminde yaşanan köklü değişimin görünürdeki metni “Sağlıkta Dönüşüm Programı” dır. Dünya Bankası tarafından desteklenen Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nin 2004-2007 yıllarını kapsayan dönemi, 49.42 milyon Euro (60.61 milyon ABD Doları) tutarındadır.(4) Aralık 2003’te Bakanlık tarafından yayınlanan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda(5) sağlık alanında sorunlar sıralanarak Programın amacı, sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması olarak belirtilerek sekiz bileşen sıralanmıştır:
1- Planlayıcı ve Denetleyici Sağlık Bakanlığı;
2- Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası;
3- Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi (3.1. Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği, 3.2. Etkili, Kademeli Sevk Zinciri, 3.3. İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri,
4- Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan gücü);
5- Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları;
6- Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon;
7- Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma; 8.Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi. (6)
Sağlıkta Dönüşüm Programı’na “Sağlıkta Dönüşüm Programı”na sermaye çevreleri tarafından destek, TÜSİAD’ın Eylül 2004 tarihinde yayımladığı “Sağlıklı Bir Gelecek: Sağlık Reformu Yolunda Uygulanabilir Çözüm Önerileri” Raporu ile gelmiştir. Rapor beş bölümden oluşmaktadır. Rapor’un “Giriş” başlıklı 1. Bölümünde Türkiye’deki sağlık sistemi reformuna yönelik kamu-özel sektör vizyonu ele alınarak 59. Hükümet Programının sağlık alanında özelleştirme, özel-kamu işbirliği, Avrupa Birliği’ne uyum süreci vurgularına gönderme yapılarak sağlıkta özel-kamu rekabetine değil, işbirliğine gereksinim olduğu üzerinde durulmuştur.
Rapor’un “Süreç” başlıklı 2. Bölümünde Türkiye’de tarihsel süreçte sağlık sektöründe reform çabaları ele alınmış; sağlık alanında reformların başlangıcı 1920’lere dayandırılarak 2002 yılı gene seçimleri sonrasında hazırlanan Hükümet Acil Eylem Planı ve sonrasında oluşturulan Sağlıkta Dönüşüm Programı özetlenmiştir.
“Türk Sağlık Sisteminin Temel Konuları” başlıklı 3. Bölümde, sağlık finansman seviyesinin düşüklüğünden söz edilmiş, 2000 yılı Ulusal Sağlık Hesapları Araştırmasına gönderme yapılarak sağlık harcamalarının % 64.3’ünün kamu sektöründen kaynaklandığı ve bunun da büyük bir kısmının maaş ödemelerine ve ilaç harcamalarına ayrıldığı bildirilmektedir. Koruyucu ve tedavi edici hizmetlere yapılacak olan harcamaların kısıtlılığı da maaş ve ilaç harcamalarına ayrılan payın yüksekliğine bağlanmıştır. Diğer yandan, 1961 yılında 224 sayılı Yasa ile oluşturulan sağlık ocaklarının ve sağlık evlerinin koruyucu hekimlik, sağlığın geliştirilmesi ve topluma dayalı sağlık hizmetlerini sunma sorumluluğu bulunan temel kuruluşlar olduğu ifade edilmiştir. Buna karşın sağlık ocakları ile sağlık evlerinin günümüzde yetersiz olmalarından kaynaklı, vatandaşların üniversite hastanelerine yönelmeleri nedeniyle üniversite hastanelerindeki poliklinik sayısının arttığı belirtilmektedir. Türkiye’de temel sağlık hizmetlerinin yeterliliğine yönelik olarak bebek-anne ölüm oranları ile bağışıklama oranlarının sağlık göstergeleri bakımından düşük olduğu ve bunun da temel olarak kamu sağlık altyapısının yetersizliğine bağlı olduğu bildirilmiştir. Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi amacıyla (her birinde bir ebe/hemşire bulunan) köy sağlık evlerinin, sağlık ocaklarının halk sağlığı laboratuvarlarının ve dikey programlara ait merkezlerin (Ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri gibi) yeniden yapılandırılarak, koordinasyonunun ilçe düzeyinde sağlanacağı daha entegre bir sisteme dönüştürülmesinin tartışıldığı ifade edilmektedir. Bu yapıdaki sevk sistemlerinin ise, uzmanların ve hastanelerin il sağlık müdürlükleri ile
Rapor’un 4. Bölümü “Türk Sağlık Sistemi Reformuna Yönelik Görüşler” başlığında sağlık alanında yapılması konusunda sağlık sektöründeki özel/kamu kurum/kuruluşlarının temsilcileri ile görüşmeler yapılmış ve yapılan görüşmeler sonucunda bilgi yönetimi, finansman, hizmet sunumu, yasalar, kalite yönetimi, insan kaynakları ve eğitim, ilaç, tedarik ve tıbbi gereçler başlıklarında görüşler sıralanmıştır. Bu başlıkların içerikleri irdelendiğinde sağlık sistemini piyasa sürecine uyumlaştırma önerilerinin yer aldığını söylemek yanıltıcı olmayacaktır.
- ve son bölüm olan “Türk Sağlık Sistemi İçin Bir Eylem Planı” başlığında Genel Sağlık Sigortası, isteğe bağlı özel sağlık sigortasının maliyet paylaşımında önemli bir yer tutabileceği, sağlık hizmetlerinin sunumunda devletin, özel-kamunun rekabet koşullarını düzenlemesi gerektiği ve finansal ve idari performansın sağlanmasının özelleştirme ile olanaklı olabileceği belirtilmiştir. Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi amacıyla sağlık ocaklarının Birinci Basamak Grup Çalışması Merkezlerine dönüştürülmeleri önerilmektedir. Bu merkezlerde çalışacak personelin tercihen birinci basamak hekimleri, birinci basamak eğitimi almış hemşireler ve destek personelinden oluşması önerilmektedir. Çalışanların sayılarının hizmet verilen bölgedeki nüfusa bağlı olması gerektiği üzerinde durulmaktadır. Hastaneler için de özerk kamu hastanesi modeli önerilmektedir.
Anılan Raporun sonunda TÜSİAD’ın kamu/özel sağlık kurum/kuruluşlarında hizmet kalitesinin arttırılmasında önderlik yapabileceği; bu noktada, ABD’deki İş Adamları Yuvarlak Masası’nın (Business Round Table) örnek bir yaklaşım olarak ele alınabileceği belirtilmektedir. Bu Grubun, hastaların güvenliği ve hizmetin kalitesine yönelik geliştirilen standartların hastanelere uygunluğunun yayınlanarak bireylerin ve sağlık hizmeti sunucularının kullanımına sunulduğu belirtilmiştir.
TÜSİAD’ın 2003 yılında yayınladığı yukarıda anlatılan Rapor sonrasında, Nisan 2010 tarihinde hazırlanan “Sağlık Sektörünün Öncelikli Sorunlarına İlişkin Görüş ve Öneriler” başlıklı Görüş’ü, ilaç sektörü, hizmet sektörü, tıbbi teknoloji ve sağlığın finansmanı konuları çerçevesinde ele alınmıştır. İlaç sektöründe Avrupa Birliği hukuksal düzenlemelerine uyumlaştırma konusunda sıkıntılar yaşandığı, ayrıca kurumsal birtakım sıkıntıların da yaşandığı ifade edilmiş, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun kurularak işlemlerin bağımsız kurum tarafından yürütülmesi gerektiği söylenmiştir.
Çalışma’da 2003 yılından başlayarak sağlık ve sosyal güvenlik alanında önemli reformların gerçekleştiği, hizmet sunumunda tüm vatandaşların hekimini ve hizmet alacağı sağlık kurumunu seçme özgürlüğüne kavuşması konusunda önemli değişikliklerin söz konusu olduğu belirtilmiştir. Fakat 2006 yılında yasalaşan ve 2008 yılında uygulanmaya başlarken temel değişikliğe uğradığı belirtilen Sosyal Güvenlik Yasası’nın hasta seçme özgürlüğünü kısıtladığı gibi, hizmet sunucu özel sektör kuruluşları için de ciddi engellemeler getirdiği vurgulanmıştır. Özel sektörün yatırım yapması için desteklendiği fakat fark ücretlerinin alınmasının kısıtlanmasının özel sektörün sağlık hizmetlerini kaliteli bir şekilde sunmasını kısıtladığı söylenmektedir. TÜSİAD’ın hizmet sunumu konusunda özel sektör ile kamu sektörünün eşit koşullarda rekabet ortamının sağlanmasına yaptığı vurgu önemlidir.
Tıbbi teknoloji konusunda, 2008 yılında ileri teknoloji ürünü tıbbi cihazların iller arasındaki dağılımının orantılı hale geldiği belirtilmiştir. Sağlık hizmetlerinin finansman kaynakları ve sağlık harcamalarının sadece Türkiye’de değil tüm dünyada önemli bir gündem maddesi olduğu belirtilmiş; sağlığı finansmanında tek tip modelin söz konusu olmadığı söylenmiştir. Son yıllarda sağlık harcamalarında artışa vurgu yapılmıştır. Sağlık sigorta sistemlerinin yaygın ve birbirini destekleyecek şekilde geliştirilmesi gerektiği söylenmiştir. Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanında kamu-özel ortaklığına ilişkin model önerisinin geliştirilmesi gerektiği belirtilmiştir.
TÜSİAD Sosyal İlişkiler Komisyonu Sağlık Çalışma Grubunca hazırlanan Rapor ve Görüş genel olarak değerlendirildiğinde sağlık hizmetlerinde özel sektörün desteklenmesi, kamu-özel ortaklığı modeline yapılan vurgu önem taşımaktadır. Sağlık hizmetlerinde kamunun rolü koruyucu sağlık hizmetleri ile sınırlandırılmış, sağlık hizmetlerinin kalitesi, sağlık hizmeti alan vatandaşlardan fark ücretlerinin azaltılmasına indirgenmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programının temel ayaklarından biri olan Aile Hekimliği Sistemine geçişin ve sevk zincirinin oluşturulmasının acil şekilde gerçekleştirilmesinin önemli olduğu belirtilmiştir. TÜSİAD’ın Sağlıkta Dönüşüm uygulamalarına verdiği destek, sağlık hizmetlerinin “sosyal devlet sorumluluğu”nda gerçekleştirilmesi anlayışından uzak olduğunu göstermektedir.
DİPNOTLAR
(1) Metin Günday, İdare Hukuku, İmaj Yayıncılık, Ankara 2002, s.3; Şeref Gözübüyük, Tekin Akıllıoğlu, Yönetim Hukuku, Turhan Kitabevi, Ankara, 1993, s.14.
(2) Onur Karahanoğulları, Kamu Hizmeti:Kavram ve Hukuksal Rejim, Turhan Kitabevi, Ankara 2002, s.11.
(3) http://www.belgenet.com/eko/acileylem_161102.html (Erişim 19.03.2009)
(4) http://www.worldbank.org./WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/ECAEXT/TURKEYEXTN/0,contentMDK:20215211 ~pagePK:1497618~piPK:217854~theSitePK:361712,00.html (Erişim:19.03.2009)
(5) Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Programı, Aralık 2003, s.14-16. http://www.tusiad.org/FileArchive/duyuruno539. pdf (Erişim:10.07.2009)
(6) Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Programı, Aralık 2003, s.26-37.
KAYNAKÇA
Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkındaki Yönetmelik (Resmi Gazete:06.07.2005 tarih ve 25867 sayılı).
Günday, Metin, İdare Hukuku, İmaj Yayıncılık, Ankara 2002.
Gözübüyük, Şeref Akıllıoğlu, Tekin, Yönetim Hukuku, Turhan Kitabevi, Ankara, 1993.
Karahanoğulları, Onur, Kamu Hizmeti:Kavram ve Hukuksal Rejim, Turhan Kitabevi, Ankara 2002.
Pala, Kayıhan, “Tam Süre Çalışma Düzeninin Kamusal Önemi”, Toplum ve Hekim, C.23, S.2, Mart-Nisan 2008, s.117-124.
Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Programı, Aralık 2003 http://www.ttb.org.tr/index.php/hukuk/1862-tamgun (Erişim:18.04.2010)
http://www.belgenet.com/eko/acileylem_161102.html (Erişim 19.03.2009)
http://www.worldbank.org./WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/ECAEXT/TURKEYEXTN/0,contentMDK:20215211~p agePK:1497618~piPK:217854~theSitePK:361712,00.html (Erişim:19.03.2009)
http://www.tusiad.org/FileArchive/duyuruno539.pdf (Erişim:10.07.2009)
* Dr., Siyaset Bilimi ve Kamu Yönetimi Uzmanı