Bundan 15 yıl önce IX. Halk Sağlığı Kongresi’nde yayımlanan Halk Sağlığının Son 40 Yılı ve Geleceği, “Küreselleşmenin Halk Sağlığı Üzerindeki Etkileri ve Gelecekte Yapılacaklar” konulu kapsamlı değerlendirmelerden biri olarak “Küreselleşme Süreciyle Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunun (SHSHK) Gerekçeleri Kalktı mı?” diye sormuş, kalkmadığını, neden bu yasanın kurmaya çalıştığı sistemin güçlendirilmesi gerektiğini anlatmaya çalışmış, her zamanki gibi politika belirleyiciler tarafından duymazdan gelinmişti(m/k). Bu bizi “hastalan gel, bakalım makineler ve ekonomik durum ne diyecek?” aşamasına taşıdı.
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunun çıkartılmasıyla temel sağlık hizmetlerinin çözümü; koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin birinci basamaktan son basamağa kadar entegre biçimde verilmesi, ekip hizmeti sunulması, “çok görülen çok sakat bırakan ve çok öldüren” sağlık sorunlarına öncelik tanınması, hekimin ve sağlık personelinin özlük haklarının güçlendirilmesi, personel eğitimi, gelecekte sağlık planlama ve kaynak ayırımında kullanılacak temel sağlık verilerinin belirlenmesini sağlayacak güçlü bir sağlık kayıt sisteminin kurulması, sağlık personelinin eğitimi vb. konular ülke koşullarına uygun biçimde bütünleştirilmiştir. Bu yasanın etkin olarak uygulanmaya başlandığı Doğu Anadolu Bölgesi ile Batıda Edirne gibi kentsel bölgelerde kısa sürede çok belirgin iyileştirmeler sağlanmıştır. Herhangi bir zorunlu hizmet yaklaşımı olmaksızın en uç birimlerde dahi yeterli personel sayısına ulaşılabilmiştir. Ancak birkaç yıl içerisinde sisteme yapılan müdahaleler, uygulamanın amaçlarının sonradan gelen Bakanlarca tam kavranamamış olması, tedavi uygulamalarının popüler özelliği, sistemin işlevselliğini ortadan kaldıran amaçlı müdahaleleri doğurmuştur. Görünürde ülkede giderek yaygınlaştırıldığı görünümü verilirken sistemin temel dayanakları ortadan kaldırılmıştır.
Nitekim yasanın ruhuna uygun üniversite destekli model bölgelerin kaldırılması bu sistemli çabaların son adımıdır. Ulusal sağlık sisteminin gerek kırsal gerekse kentsel kesimlerde etkinliğini gösteren bilimsel çalışmaların yürütülmesiyle ilgili verileri sağlayacak sağlık kayıt sisteminin yok edilmesi en büyük darbelerden birisidir. Sağlık kaydı adeta bir tüketim kontrol kaydı, bir sağlık piyasa envanteri haline getirilmiştir. Ülkenin sağlık kayıt sisteminin işlevsiz duruma getirilmesiyle toplumun temel gereksinimlerine dayanan bir sağlık politikası izlenmesini sağlayacak temel dayanak ortadan kaldırılmıştır. Bunu borçlanarak yapılan büyük bütçeli, ancak “gereksinimleri” kredi veren kuruluşun belirlediği sonuçlarından da “ülkenin politika geliştirme” “kaynak dağılımını ülke sorunlarını çözmeye yönelik düzenlemeleri” yapmak için değil, sanki bir “piyasa yönlendirmesi”, “pazar belirlenmesi” amacıyla yararlanılır duruma gelinmiştir. Sağlık Bakanlığı’nın isminden “Sosyal” teriminin çıkartılması “Sosyal Devlet” yaklaşımının artık benimsenmediğini gösteren önemli ipuçlarından birisi olmuştur.
Getirilen bu nokta SHSHK’nin öngördüğü sistemin ülke sağlık sorunlarını çözemediği (yani uygulatılmayan bir sistemin başarısız olduğu!) tartışmalarını başlatan, ülkeye uygunluğu hiç sorgulanmaksızın “maliyetin karşılandığı oranda tedavi” hedefleyen, sağlığı sadece hastalananların tedavisi olarak gören sistemlerin dayatılmaya çalışıldığı bir sürecin ön adımıydı. Bunun böyle olduğu artık somut bir biçimde ortadadır.
Yasa gerekçesinde öncelikli olarak çözümlenmesi gereken sağlık sorunlarının başında “köylerdeki sağlık hizmetinin yetersizliği” gelmektedir. Tüberkülozla ilgili bazı kampanya çalışmaları dışında köylere götürülmüş bir sağlık hizmetinin bulunmadığı özellikle vurgulanmaktadır. Kırsal kesimde ulaşılabilir yerde “eğitimli sağlık personelinin bulunmamasının” yarattığı yetersizliklerin çözümlenmesi temel amaçlardan birisi olarak ele alınmıştır. Kırsal kesimde yaşayanlar söz konusu personele ulaşamamaya bağlı olarak bilgisiz ve bilimsel uygulamalarla zarar veren hekim taslaklarının “mutabbiplerin” elinden kurtarılmalıdır. Bugün varılan noktada mutabbiplerin elinden kurtarmak bir yana mutabbipler tescil edilmiştir, bunlara modern mutabbipler de eklenmiştir.
Özellikle kırsal kesimde yaşayanların ulaşabilecekleri yerde eğitimli sağlık personelinin bulunmasına olan gereksinim vurgulanmaktadır. “Halk sağlığı alanında uzman personel yetiştiren, bilimsel etütler yapan bir merkezin kurulmamış olması” nedeniyle bu alanda doğan uzman açığının olumsuz etkileri vurgulanmaktadır. Dikkat edilirse bu öneri yapıldığında üniversitelerimizde gerçek bir “toplum hekimliği” eğitimi veren bilimsel birimler bulunmamaktaydı. Nitekim Prof. Dr. Nusret Fişek Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı’ndan ayrıldıktan sonra Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Bölümü’nün başına geçerek söz konusu amacı gerçekleştirmeye yönelik akademik sistemi geliştirmiştir. Günümüzde bu yeterliğe sahip personel yetiştirilmiştir. Ancak bu personel ve uzmanlardan yararlanması gereken sağlık sistemi bu yaklaşımdan uzaktır. Bakanlık kadrolarına atanan uzmanların çoğu gerçek işlevlerinin dışında işlerde çalıştırılmakta, adeta işlevlerini yapamayacakları yerlerde özellikle görevlendirilmişler gibi bir görünüm doğmaktadır. Getirilmek istenen yeni modellerde bu amaçla yetişen “halk sağlığı uzmanlarının” fonksiyonu ortadan kaldırılmaktadır. Bunların yapması öngörülen “bilimsel etütler” ancak bazı kredi kuruluşlarının belirlediği konularda ve daha çok yabancı uzmanlara kaynak aktaracak projelerler biçiminde uygulamaya sokulmakta, yapılan çalışmaların sonucundan var olan koşullarda ülkenin herhangi bir yararının olup olmayacağı düşünülmeden borçlanılmaktadır.
Kırsal kesim insanımızın “ulaşabileceği yerdeki” eğitimli personel adeta buharlaşmıştır. Kırsal kesim insanının nasıl bir korumasızlık altında olduğunu görmek isteyenler canlıkıran zehirlenmeleri başta olmak üzere nasıl bir çevresel etkilenim salgınının ortaya çıktığını göreceklerdir. Tarım kesimi adeta kimyasal soluyup, kimyasal yiyip içerek kimyasal havuzunda yüzmektedir. Bakanlıkların yetişmiş teknik personeli sahadan uzaklaşmış, onları bilgisayar başında beklemektedir. Bütün tarım kesimi insanları, başta çocuklar ve kadınlar olmak üzere adı konulmamış iş sağlığı mağdurlarıdır.
Koruyucu hekimlik uygulamaları arasında sayılan “halk için sağlık eğitimi” bütünüyle terk edilmiştir. Günümüzde halk “popüler” “teknoloji abartılı” magazin bilgileriyle adeta bombardımana tutulmaktadır. Sağlık eğitimi adı altında yapılan yazılı ve görsel basın programları daha çok “gizli reklam” ağırlıklı olmaktadır.
Çevre sağlığı hizmetleri Sağlık Bakanlığı dışındaki bakanlıklara yetki devri nedeniyle hemen hemen işlevsiz hale getirilmiştir. “Çevre”, “ekoloji”, “çevre sağlığı” kavramları birbirine karışmış, ilgisiz bakanlıklar yetki kapma telaşı içerisinde hizmetin bütünlüğünü ve işlevselliğini ortadan kaldırmışlardır. Çevre sağlığı açısından toplumun koruyucu kalkanı birçok yerden delinmiş gibidir. Giderek sadece gelişmiş ülkelerin yönlendirdiği çevre sağlığı sorunları ön plana çıkartılarak bunların müdahale olanağı ortadan kaldırılmakta, ülke ekonomisiyle ilgili handikaplar yaratacak yönlendirmelerin gerekçelerini oluşturur hale gelmektedir. Getirilmek istenen sistem bu durumu daha da kötüleştirecektir.
Toplum beslenmesi ile ilgili sorunların çözümü büyük oranda ihmal edilmiş, toplum reklamlar ve gizli yönlendirmelerle geleneksel temel beslenme kültüründen de uzaklaşmaya başlamıştır. Gıda kodeksinin işlevi, gıda sağlığı uygulamalarıyla karıştırılmıştır.
SHSHK’nin ilk maddesinin gerekçesi sağlığın insan hakkı olma özelliğine dayanmaktadır. Yasanın tüm öngörüleri “sosyal devlet” temeline dayanır. Buna karşın Bakanlığın sosyal işlevi tümüyle ortadan kaldırılmıştır. Hasta “fiziksel, biyolojik ve sosyal çevresi” ile bir bütün olarak ele alınmamaktadır.
Bu yasanın çıkarılma gerekçelerinin hepsi varlığını sürdürmektedir. Düşünen ve şu anda içine düşürüldüğümüz durumu gören her kafa bu soruyu sormayı sürdürecektir:
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunun gerekçeleri kalktı mı?
(*) Prof. Dr., Hacetttepe Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı (E.) Öğretim Üyesi, Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Gönüllüsü
Kaynaklar
Alma Ata 1987; Primary Health Care- Report of the International Conferance on Primary Health Care, Geneva: World Health Organization, 1978.
Green, W. Lawrence (1992) Prevention and Health Education, Public and Preventive Medicine (John m. Last, Robert B. Wallace Eds), NewYork: Prentice Hall International Inc.
Güler, Ç. (2004) “Küreselleşme Süreciyle Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun’un Gerekçeleri Kalktı mı?”, IX.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Halk Sağlığının Son 40 yılı ve Geleceği, “Küreselleşmenin Halk Sağlığı Üzerindeki Etkileri ve Gelecekte Yapılacaklar”, Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara, Kasım, 2004
Last J. (1998) Public Health and Human Ecology, Second Ed. (7-9), New Jersey: Prentice Hall International.
Üner, R. ve N. Fişek, (1961) Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Uygulama Planı Üzerinde Çalışmalar, Ankara: TC Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayını.
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)