Giriş
Kapitalist sistemin bölüşüm ilişkilerindeki bozulma son günlerde başta Fransa olmak üzere birçok Avrupa ülkesinde protestolara neden olmaktadır. Dünyada en zengin %1’lik nüfus 2000 yılında dünya refahının üçte birine (%32), 2011 yılında ise neredeyse yarısına (%46) sahiptir (HDR, 2016). Bu eşitsizlik son yıllarda daha da dramatik bir şekilde artmıştır. Oxfam’ın araştırmalarına göre, 2016 yılında “sekiz erkek, dünyanın en yoksul olan 3,6 milyar insanı ile aynı servet düzeyine sahip” hale gelmiş, 2017 yılında ise “dünya servetinin %82’si en zengin %1’lik dilime giderken, dünya nüfusunun en dipte yer alan yarısının küresel zenginlikteki artıştan aldığı pay değişmemiştir” (Oxfam, 2017:1 ve 2018:10).
Sağlıktaki eşitsizlikler, dünyada dramatik bir şekilde bozulan bölüşüm ilişkilerinin sağlık alanına yansımasıdır. Bu durumu Dünya Sağlık Örgütü (WHO) de kabul etmektedir. WHO’ya göre sağlıkta eşitsizlikler; paranın, gücün ve kaynakların küresel, ulusal ve yerel düzeydeki eşitsiz dağılımı nedeni ile ortaya çıkmaktadır (WHO, 2018a). WHO’ya göre 2016 yılında her on çocuktan biri difteri-boğmaca-tetanoz aşısının bir dozuna bile erişememekte; her gün 15.000 çocuk beşinci yaş gününü göremeden ölmekte, 5-14 yaş arası bir milyon çocuk zatürre, sıtma ve ishal gibi önlenebilir hastalıklardan hayatlarını kaybetmektedir. Yine aynı yılda 303.000 kadın analık nedeniyle ölmekte, düşük ve orta gelirli ülkelerde doğumların yarısından fazlası sağlık personeli yardımı olmadan gerçekleşmekte ve bu nedenle önlenebilir anne ölümlerinin %99’u düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir. Dahası yılda 800.000 kişi intihar nedeniyle (en çok da Avrupa’da) hayatını kaybetmekte; 15-19 yaş grubunda bulunan çocuklar tarafından yılda 12,8 milyon çocuk dünyaya getirilmektedir (WHO, 2018b).
Sağlıktaki eşitsizlikler bölüşüm ilişkilerinin yansıdığı sosyoekonomik ve politik belirleyicilerin yanı sıra, sağlık sistemi yetersizlikleri ile de ilişkilidir (Borrell, Malmusi ve Muntaner, 2016; Yenimahalleli Yaşar, 2018). Sağlık sistemleri; herkese, kapsamlı, nitelikli ve erişilebilir sağlık hizmeti sunumunu mümkün kılacak şekilde organize edilmelidir. Bu çerçevede herkesin ihtiyacı oranında sağlık hizmetine erişmesini sağlayacak kamusal sağlık güvencesi sistemlerinin kurulması hayati bir önem taşımakta ve II. Dünya Savaşı’ndan bu yana dünya gündeminde önemli bir yer tutmaktadır. Bugün dünya nüfusunun yarısının ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerine erişememesi; 808 milyon kişinin hane bütçesinin en azından %10’unu sağlığa harcaması ve yaklaşık 100 milyon kişinin de cepten sağlık harcamaları nedeniyle yoksullaşması sağlık güvencesi konusunda hala önemli bir mesafe kat edilmesi gerektiğini göstermektedir (WHO, 2018b).
Son yıllarda sağlık güvencesi tartışmaları, önderliğini WHO’nun yaptığı “evrensel sağlık kapsamı” (universal health coverage) kavramı çerçevesinde yapılmaktadır. Çalışma kapsamında öncelikle evrensel sağlık kapsamı kavramına değinilecek, sonrasında ise evrensel sağlık kapsamının tarihsel gelişimi ele alınıp incelenecektir.
Sağlık Güvencesinde “Evrensel Sağlık Kapsamı”
Sağlıkta güvencesinde evrensel sağlık kapsamı, tüm bireylerin ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine finansal sıkıntı yaşamadan erişebilmeleri anlamına gelmektedir. Evrensel sağlık kapsamının birbiri ile ilişkili üç boyutu bulunmaktadır (Şekil 1). Bu boyutlar; tüm nüfusun sigorta kapsamına alınması (kapsamın genişliği), sigorta kapsamında yeterli düzeyde hizmetin sağlanması (kapsamın derinliği) ve cepten ödemenin varlığı durumunda sigorta kapsamında yer alan sağlık hizmetlerinin ödenebilir bir fiyatla sunulmasıdır (finansal koruma) (WHO, 2010:vx).
Şekil 1’den görüleceği üzere, herkese, tüm sağlık hizmetleri için ve ücretsiz olarak sağlık hizmeti sağlanması durumunda şeffaf olarak görünen büyük küpün sınırlarına erişilmiş olacaktır. Şeffaf küpün içindeki mavi küp ise ülkelerin sağlık güvencesindeki mevcut durumunu yansıtmaktadır. Kapitalist sistemin mevcut sağlık güvencesi programları herkese, tüm hizmetler için ve ücretsiz sağlık hizmeti sağlamadığı için şeffaf küp yalnızca erişilmesi gereken bir ideal olarak öne sürülmekte, ülkelerin evrensel sağlık kapsamı küpünün içinde nerede konumlandıklarını göstermeyi amaçlamaktadır.
Uluslararası yazın evrensel sağlık kapsamı hedefinin politik bir süreç olduğunu vurgulayarak hedefe erişmeyi etkileyen beş önemli faktöre dikkat çekmektedir. Bu faktörler: işçi sınıfının ve sol partilerin gücü, yeterli ekonomik kaynak, toplumsal bölünmenin bulunmaması, karşı çıkacak kurumların güçsüzlüğü ve fırsat penceresidir (Mckee ve ark., 2013).
Evrensel Sağlık Kapsamı Kavramının Gelişimi
Sağlık güvencesi, tarihsel süreçte üç önemli olgu ile şekillenmiştir. İlki sosyal güvenliğin klasik dönemi olarak da nitelendirilen Sanayi Devrimi’nin yarattığı çalışma ve yaşama koşullarındaki tahribatı bir nebze de olsa azaltmaya ve işçileri sistem içinde tutmaya dönük sosyal sigorta (hastalık sigortası) modelinin Almanya’da 1883 yılında Bismarck öncülüğünde kurulmasıdır. İkincisi SSCB’de kurulan herkese, ihtiyacı oranında ve ücretsiz olarak sunulan Sovyet tipi Semashko modelidir. Üçüncüsü ise Sovyet modelinden büyük oranda etkilendiği iddia edilen, II. Dünya Savaşı’nın yıkıcı etkileri sonucunda kurulan ve hizmet sunumu ile finansmanının devlet tarafından ve vergilerle sağlandığı 1942 yılında İngiltere’de kurulan Beveridge modelidir.
Kapitalist blokta Beveridge modelinin benimsenmesi ile başlayan herkese sağlık güvencesi hedefi 1978 Alma-Ata Deklerasyonu ile temel sağlık hizmetlerinin dünya ölçeğinde tüm nüfusa yaygınlaştırılmasının benimsenmesi ile zirveye ulaşmıştır (Pala, 2018). Bu hedef sağlık hizmetlerini en ücra kırsal bölgelere ve hizmete erişemeyen nüfus gruplarına ulaştıracağı için yalnızca ideolojik olarak tercih edilen bir durum olarak değil, kaynak kıtlığı yaşayan gelişmekte olan ülkeler için maliyet etkililiği göz önüne alındığında zorunlu da bir strateji olarak görülmüştür. Ancak temel sağlık hizmetleri maliyet etkili (ucuz) hizmetler olmalarına rağmen, kapsamlı temel sağlık hizmetlerinin herkese yaygınlaştırılması için dünya genelinde her yıl 50 milyar dolarlık bir paraya ihtiyaç duyulduğu tespit edilmiş (de Ferranti, 1985), bu durum, WHO ile birlikte Alma-Ata Toplantısını düzenleyen UNICEF’in “kapsamlı hizmet” yerine “öncelikli hizmet” formülünü ortaya atmasına neden olmuştur(1) (Lee ve Goodman, 2002:99).
Bu dönemde kapitalist sistemin içinde bulunduğu makroekonomik daralma, petrol krizi, temel malların fiyatlarının düşüşü (bakır ve kakao gibi) ve zayıf kamu maliyeleri, birçok gelişmekte olan ülkenin bütçe açığı vermesine ve bu durumdan çıkabilmek için dış borçlara ve yapısal uyum programlarına zorlanmalarına neden olmuştur. Bu noktadan itibaren bugün çok iyi bildiğimiz bir senaryo devreye sokulmuş, çok büyüyüp hantallaşmış olan devletin yönetim ve kaynak tahsisi süreçlerini verimli bir şekilde sürdüremediği, ülkelerin çok büyümüş olan devlet aygıtından kurtarılarak kaynak tahsisinin özel sektöre devri ile verimliliğin sağlanacağı iddia edilmeye başlanmıştır (Lee ve Goodman, 2002:99).
Bu gelişmeler yaşanırken WHO, ulusal sağlık harcamalarının ayrıntılı bir şekilde incelenmesi yoluyla sağlık hizmetleri finansmanında planlama tartışmasını gündeme getirmiştir. Gelir ve harcama biçimleri konusunda elde edilecek ayrıntılı bilgilerin daha sağlıklı planlama yapılması için elzem olduğuna vurgu yapılmıştır (Mach ve Abel-Smith, 1983). WHO finansmanda planlamaya odaklanmışken Dünya Bankası (WB), mevcut kaynakların daha verimli kullanılması ve alternatif kaynakların yaratılması tartışmalarına odaklanan tartışma metinleri/ raporları yayımlamaya başlamıştır. En çok tartışma yaratan iki rapordan ilki ücretsiz sunulan hangi sağlık hizmetinden kullanıcı katkısı alınabileceği üzerine öneriler getirmiştir. İkincisi ise kullanıcı katkısı alma gerekçelerini sıralamış ve özel sağlık sigortaları kurulmasını önermiştir (de Ferranti, 1985; WB, 1987). Bu raporlar aynı zamanda gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmet sunumunun özel sektöre açılması gerektiğini de gündeme getirmiştir. Bu politikalar Afrika ülkeleri başta olmak üzere tüm dünyaya finansal ve teknik destek sağlayan WB, Amerika Birleşik Devletleri Yardım Kuruluşu (USAID) ve UNICEF tarafından güçlü bir şekilde desteklenmiştir.
Bu tarihten sonra sağlık hizmetleri için kullanıcı katkısı ödeme tartışmaları başlamıştır. Savunucuları ilave kaynak yarattığı, kaynakların kullanımında verimliliği artırdığı, ilave kaynakların en çok ihtiyacı olanlara kullanılarak hakkaniyeti artırma potansiyeli taşıdığını iddia etse de, ampirik çalışmalar bu yolla toplanan paranın çok düşük bir miktar olduğunu, dolayısıyla ilave bir kaynak yaratma gücü olmadığını aksine bazı gruplar için hizmete erişimin önünde bir engel oluşturduğunu dile getirmiştir.
Dünya Bankası’nın 1993 tarihli Kalkınma Raporu ilk kez sağlık konusuna ayrılmış ve “sağlığa yatırım” özel teması ile yayımlanmıştır. Rapor; sağlık sisteminin önemli bir bileşeni olan sağlık finansmanı tartışmalarının sistemin tümünden ayrı sürdürülemeyeceğini, kamusal sağlık harcamalarının sadece minimum temel teminat paketlerini içermesi gerektiğini, meselenin sadece paranın nereden geldiği olmadığını, paranın nereye gideceğini de içerdiğini vurgulamıştır. 1990’lı yılların sonuna gelindiğinde sağlık finansmanında kamu mu özel mi tartışmaları yerini; sözleşmelere, hizmet sunucu ile finanse edicinin ayrılmasına (daha kolay özelleştirebilmek amacıyla) ve kamu-özel karışımı tartışmalarına bırakmıştır.
Bu tarihten itibaren sağlık finansmanı alanında politika belirleyen birtakım uluslararası kuruluşlar (WHO, WB, UNICEF), ABD ve İngiltere’nin bazı akademik çevreleri (Harvard, Johns Hopkins, Londra Ekonomik Okulu – LSE ve Londra Hijyen ve Tropikal Hastalıklar Okulu-LSHTM) ile bazı ulusal kuruluşları (USAID, İngiltere Denizaşırı Ülkeler Kalkınma Örgütü – UK ODA) sağlık finansman reformlarını tüm dünyaya yayan küresel propaganda merkezleri olarak işlev görmeye başlamışlardır (Lee ve Goodman, 2002). WHO sağlıkta evrensel sağlık kapsamını 2000’li yıllardan bu yana yoğun olarak gündeme getirmektedir. 2005 tarihli Dünya Sağlık Asamblesi’nde “sürdürülebilir sağlık finansmanı, evrensel sağlık kapsamı ve sosyal sağlık sigortası” konusunda bir karar almış- tır (WHA58.33, 2005). 2000’li yıllardan bu yana bu konuda birçok kitap ve iki önemli dünya sağlık raporu yayımlamıştır (WHO, 2010 ve 2013). Her yıl dünyanın en önemli sağlık sorunlarından birine adanan ve WHO’nun anayasasının kabul günü olarak kutlanan 7 Nisan’ın 2018 yılındaki teması da “evrensel sağlık kapsayıcılığı: herkese ve her yerde” olarak belirlenmiştir (WHO, 2018b).
Sağlık güvencesinde evrensel sağlık kapsamı konusunda 12.12.2012 tarihinde bu kez Birleşmiş Milletler (BM) Genel Kurulu önemli bir karar alarak, üye ülkelerini sağlık güvencesinde evrensel sağlık kapsamına erişme konusunda çaba göstermeye davet etmiş, “herkese, yer yerde, kaliteli ve ödenebilir sağlık hizmetlerine erişimin sağlanmasını” uluslararası kalkınma için zorunlu bir öncelik olarak vurgulamıştır. 12 Aralık 2017’de ise 12 Aralık Gününü “Herkes İçin Sağlık Güvencesi Günü” (Universal Health Coverage Day) olarak kabul etmiş, “herkes için sağlık, herkes için güvence” vurgusu ile bir farkındalık gününe dönüştürmüştür (72/138 sayılı karar). Son olarak BM 2015-2030 dönemi için belirlediği “Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri” arasına sağlık güvencesinde evrensel sağlık kapsamını da almıştır (3.madde). Bu kapsamda WHO ve WB, 2017 yılı için evrensel sağlık kapsamını izleme raporu yayımlamıştır (WHO – WB, 2017).
Bir başka girişim 2017 yılında Tokyo’da toplanan Evrensel Sağlık Kapsamı Forumu 2017’nin benimsediği “Evrensel Sağlık Kapsamı Tokyo Deklerasyonu”dur. Forum’a Japon Hükümetinin yanı sıra, WB, WHO, UNICEF, JICA ve Uluslararası Sağlık Ortaklığı (uhc2030) katılmıştır (Tokyo Deklerasyonu, 2017).
WHO’nun kuruluşunun 70. ve Alma-Ata Deklerasyonu’nun 40.yılına denk düşen 2018 yılı Ekim ayında ise yine WHO ve UNICEF yine Kazakistan’da, ancak bu kez Alma-Ata yerine Astana’da toplanarak 40 yıl önce Alma-Ata’da benimsedikleri hedeflerini yinelemişlerdir. Bu girişimin, tam 40 yıldır sağlık sistemlerinin kamusal, dayanışmacı, hakkaniyetli ve kapsayıcı özelliklerini bizzat önerdikleri ve dayattıkları politikalar ile ortadan kaldıran uluslararası kuruluşlarca gerçekleştirilip, yine aynı politikaları inançla ülkelerinde uygulayan siyasi temsilcilerce benimsenmiş görünmesi kamuoyunda pek de inandırıcı bulunmamıştır (Akalın, 2018).
Sonuç olarak, bu çelişkili durumlar birçok soruyu akla getirmektedir. Sorulması gereken en önemli soru, gerek uluslararası kuruluşlar gerekse ülkelerin siyasi temsilcileri bugün tersine kürek çekmelerine rağmen neden evrensel sağlık kapsamını küresel bir hedef olarak belirlemektedirler? Sosyal güvenlik tarihine bakıldığında, ülkelerin evrensel sağlık kapsamına ancak güçlü sınıf hareketlerine sahip oldukları dönemde yaklaşabildikleri görülmektedir (Navarro, 1989). Evrensel sağlık kapsamı hedefine ise kapitalist sistemin üretim ilişkileri değişmediği sürece tam olarak erişebilmek mümkün değildir.
Acaba amaç tüm dünyada yaygınlaşan özel sektör hizmet sunumuna kamusal bir talep garantisi mi yaratmaktır? Ya da kamusal sağlık güvencesinin bıraktığı boşlukları özel sigortalar için görünür kılmak mıdır? Bir başka soru da eşitsizlikleri kabul edilebilir bir düzeyde tutarak sistemin sürdürülebilirliğini tehlikeye atmamak mıdır?
Kaynaklar
Akalın, A. (2018). Alma Ata’dan Astana’ya. (haber.sol. org.tr/blog/sinifin-sagligi/akif-akalin/alma-atadan-astanaya-249651).
Borrell, C., Malmusi, D. Ve Muntaner, C.(2016), “Introduction to the “Evaluating the Impact of Structural Policies on Health Inequalities and Their Social Determinants and Fostering Change” (SOPHIE) Project” International Journal of Health Services 47 (1): 10-17.
de Ferranti, D. (1985). Paying for health services in developing countries: an overview, WB Staff Working Paper no:721.
Lee, K. ve Goodman, H. (2002). “Global policy networks: the propagation of health care financing reform since the 1980s” içinde (eds. K.Lee, K.Buse, S.Fustukian) Health Policy in a Globalising World, Cambridge University Press, UK.
Mach, E.P ve Abel-Smith, B. (1983). Planning the finances of the health sector : a manual for developing countries, WHO Geneva.
McKee, M. ve diğerleri (2013). Universal Health Coverage: A Quest for All Countries But under Threat in Some, Value in Health, 16 (1): S39-S45.
Navarro, V. (1989). Why some countries have national health insurance, others have national health services, and the US has neither, Soc Sci Med, 28, pp. 887-898.
Oxfam International (2017). “An Economy for the 99%.” Oxfam Briefing Paper. Oxford, UK.
Oxfam International (2018). “Reward Work, Not Wealth. Oxfam Briefing Paper. Oxford, UK.
Pala, K. (2018). Temel Sağlık Hizmetleriyle İlgili Uluslararası Alma Ata Toplantısı, Toplum ve Hekim, 33 (5):372-378.
Tokyo Deklerasyonu (2017). Tokyo Decleration on Universal Health Coverage. https://www.who.int/universal_health_coverage/tokyo-decleration-uhc.pdf?ua=1
UNDP (2016). Human Development Report 2016. Human Development for Everyone, New York: USA. http://hdr.undp.org/sites/default/files/2016_human_development_report.pdf.
WB (1987). Financing health services in developing countries: an agenda for reform, Washington DC.
WB (1993). World development report 1993: investing in health, Washington DC.
WHO (2010). The world health report 2010: health systems financing: the path to universal coverage, Geneva.
WHO (2013). World Health Report 2013: Research for universal health coverage, Geneva.
WHO -WB (2017). Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. WHO (2018a). 10 Facts on Health Inequities and their causes. https://www.who.int/features/factfiles/health_inequities/en/.
WHO (2018b). World Health Day – 7 April 2018. https:// www.who.int/campaigns/world-health-day/2018/en/.
Yenimahalleli Yaşar, G. (2018). Sağlıkta Eşitsizliklerde Hizmete Erişim Boyutu: OECD Ülkeleri İncelemesi, Eğitim Bilim Toplum, 16 (61): 65-96.
(1) UNICEF’e göre tüm temel sağlık hizmetleri için gerekli kaynak yoksa en yakıcı sorunlar arasında yer alan bebeklerde büyümenin izlenmesi, oral sıvı alımı, anne sütü ile beslenme, aşılama, gıda takviyeleri, aralıklı doğum ve kadınların okur-yazarlığı hizmetlerini herkese yaygınlaştırmak öncelikli olarak benimsenmelidir.
(*) Doç.Dr. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü Öğretim Üyesi, Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Gönüllüsü.
(**) Sağlık Bakanlığı, Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü