Giriş
Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre şiddet “fiziksel güç veya iktidarın kasıtlı bir tehdit veya gerçeklik biçiminde başkasına uygulanması sonucunda maruz kalan kişide yaralanma, ölüm ve psikolojik zarara yol açması ya da açma olasılığı bulunması” durumudur (WHO, 2002:4). WHO şiddet türlerini kendine şiddet, kişilerarası şiddet ve toplu şiddet olarak incelemektedir. Genellikle intihara eğilimli davranışlar ve kendini suiistimal kendine şiddet olarak tanımlanırken; kişilerarası şiddet, aile içi şiddet ve toplumda şiddet olarak kategorize edilmekte; toplumda şiddet ise gençlik şiddeti, aile dışında cinsel saldırılar, okul-işyeri-hapishane-evde bakım kurumlarında şiddet olarak ortaya çıkmaktadır (Yenimahalleli-Yaşar, 2008). Bireysel şiddet toplumda şiddeti tetikleyen bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır (Polat, 2016: 16). Ancak şiddet uygulandığında sadece bireysel sonuçlar doğurmamakta toplumsal sonuçlara da neden olmaktadır. Özellikle de şiddet sarmalında büyüyen çocukların şiddete eğilimi artmaktadır. Her geçen gün şiddet uygulama yaşı düşmekte ve yaygınlaşmaktadır.
İşyerinde yaşanan şiddet de son yıllarda gittikçe artan bir olgudur. İşyerinde şiddet kimi zaman çalışanların birbirine karşı yönelirken kimi zaman da hizmetten yararlananlar tarafından çalışanlara yönelmektedir. Çalışanların kendi arasındaki şiddet fiziksel ve psikolojik şiddet olarak gerçekleşirken, hizmetten yararlananlar genellikle fiziksel şiddete yönelmektedir. Yine çalışanlar arasındaki psikolojik şiddet son yıllarda “mobbing” kavramı ile ifade edilmekte yaygın olarak yöneticilerden çalışanlara yönelmektedir. İşyerinde taciz ve şiddet bir işçi sağlığı ve iş güvenliği sorunu olmasına rağmen konuyu önlemeye yönelik girişimler pek de fazla değildir.
İşyerinde taciz ve şiddeti, işverenlerin bir iş güvenliği riski olarak değerlendirmesi, önlemesi ya da azaltması gerekmektedir (Erdoğdu, 2008). Ancak bu konuda da İş Yasasındaki kısıtlı düzenleme dışında pek fazla düzenleme yoktur. Çalışanlara yönelik şiddetin en sık yaşandığı alanlardan birisi sağlık kurumlarıdır. Bu çalışmada sağlık çalışanlarına yönelen şiddet olgusu ele alınmaktadır.
Sağlık Kuruluşlarında Çalışana Yönelik Şiddet
Kapitalizm için sağlık hizmetlerinin üç önemli işlevi vardır. Bunlar “emeğin yeniden metalaşması/üretimi, siyasi işlevleri (ulusun inşa süreci ve hegemonyanın kurulması) ve sermaye birikimine katkıdır”. Ancak bu üç amaç tarihsel süreçte değişmiştir. Kapitalizmin erken dönemlerinde ulusun inşası ve emeğin yeniden üretimi önemliyken, sınıf mücadelelerinin arttığı dönemlerde toplumsal hegemonya kurulması ön plana geçmiştir. Neoliberal politikaların uygulandığı dönemde ise artık sağlık hizmetlerinin sermaye birikimine katkısı ön plana geçmiştir (Zencir, 2009; Kablay, 2014a). Yani kapitalist sömürünün derinleşmesinde sağlık hizmetlerindeki dönüşüm büyük katkı sağlamıştır.
Türkiye’de de sağlık alanındaki dönüşüm aslında 1980 sonrası özellikle Dünya Bankası projeleriyle başlamış, ancak 2003 yılından itibaren “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile tüm sağlık sistemini içine alacak şekilde genişlemiştir. Bu yeni dönüşüm programı “kaliteyi artırmak ve verimsizliği engellemek” amaçları ileri sürülerek sağlık hizmetlerinde pek çok değişiklik getirmiştir (Elbek, 2010; Kablay, 2011). Bu uygulamaların başında Sağlık Ocağı sisteminin yerine getirilen Aile Hekimliği Uygulaması, Performansa Dayalı Döner Sermaye Primi Uygulaması, Tam Gün Uygulaması, Genel Sağlık Sigortası, Hasta Hakları Uygulaması, Toplam Kalite Yönetimi çalışmaları sayılabilir. Neoliberal politikaların genelde yarattığı değişim ile özel sektör kurallarının artık kamu sektörüne de sirayet etmesi ve hizmetlerin sunumunda bu ilkelerin uygulanması söz konusudur. Ancak yaratılan en önemli değişim bir zihniyet değişimi olup önceki dönemlerde bir “hak” olarak talep edilen sağlık hizmetleri piyasanın konusu olduğundan “müşteri-tüketici” odaklı hale gelmektedir (Kablay, 2014b).
Türkiye’de son yıllarda sağlık çalışanlarına yönelen şiddet artmış, hatta bu nedenle pek çok sağlık çalışanı hayatını kaybetmiş, yaralanmış ya da psikolojik yıkıma uğramıştır.
Sağlık kurumlarında “yoğun iş yükü, düzensiz ve belirsiz çalışma koşulları” çalışanların psikolojik şiddete uğrama riskini ve tükenmişlik düzeylerini artırıcı etki yaratmaktadır (Parent-Thirion ve ark. 2007; akt. Egici ve Öztürk, 2018). Kablay’ın sağlık çalışanları arasında yaptığı bir çalışmada (2013) çalışanların en önemli beş mesleki sıkıntısı; işin yoğunluğu (%18,8), mesleki saygınlığın düşük olması (%13,1), çalışma süresi/nöbet/ icap uygulamaları (%9,4), maddi manevi tatminsizlik/ bilimsel çalışamama (%8,8), görev tanımlarının olmaması (%8,8) olarak ortaya çıkmıştır. Üstelik çalışmaya katılanların %62,5’i son 5 yıldır mesleğini bırakmayı düşündüğünü ifade etmiştir. Sonuçlar da göstermektedir ki sağlık çalışanlarının yoğun iş temposu meslekten soğumalarına neden olmaktadır. Sağlık çalışanlarına yönelen şiddetin büyük çoğunluğu hasta ve/veya hasta yakınları tarafından gerçekleştirilmektedir.
Hasta ve/veya Yakınlarının Sağlık Çalışanlarına Uyguladığı Şiddet
Sağlık hizmetlerinin piyasada alınıp satılabilen bir niteliğe kavuşması ile hizmetin sunumunda müşteri temelli istekler de artmıştır. Hatta başlangıçta hastaların hak ihlallerinin önlenmesi için ortaya atılan “hasta hakları” kavramı da günümüzde “müşteri/tüketici hakları”na doğru evrilmiştir. Uygulamanın yaygınlaşması hasta ve yakınlarının da süreçlere aktif katılımını beraberinde getirmiş, bu durum ise sağlık emekçileri ile kurulan ilişkinin yönünü değiştirmiştir. Özellikle de hekimlerin görev alanına giren konularda (örneğin endikasyonlar), hasta ve yakınlarının baskı kurduğu görülmektedir. Ancak sorun sadece görev alanı veya karar mekanizmalarına müdahale ile kalmamakta kimi zaman gerginleşen ve hatta bazen şiddete dönüşen bir durum almaktadır (Kablay, 2013: 14).
Kablay’ın (2013) bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yaptığı çalışmada, Hasta Hakları birimine yıllık yaklaşık 800 civarında şikayet yapıldığı ve bunlardan sadece 60’ı için dosya açıldığı tespit edilmiştir. Yani şikayetlerin sadece %7,5’i hasta hakkı ihlali olabileceği şeklinde değerlendirilmiş, %92,5’inin ise “yoğun bakıma girememek, ziyaret saatleri dışında hastayı ziyaret etmek” gibi hastanelerde uygulanması gereken kurallar nedeniyle yapılmıştır. Hasta ve/veya yakınları biraz da müşteri gibi düşündüklerinden sadece kendilerinin hakkı varmış gibi düşünmekte, normal kuralların uygulanmasında bile çoğu zaman sorun çıkartabilmektedirler. Aynı çalışmada (Kablay, 2013) siyasilerin hasta takibi konusunda çalışanlara etki etmesi (%16,9) ile hasta hakları uygulamasının önemli bir sorun olduğu ifade edilmiş; uygulama ile bazen hasta ve yakınlarının çalışanları şikayet etmesi için teşvik edildiği belirlenmiştir. Çalışmaya katılanların %75’i kendisini tehdit altında hissettiğini ifade etmiştir. Tehdit hissettiren olaylar-uygulamalar çalışanlara sorulduğunda siyasi ve yönetsel baskı (%24,4), hasta hakları uygulaması ve hasta şiddeti (%18,1), her iki durumu birden (33,1) tehdit unsuru olarak gördükleri ifade edilmiştir. Üstelik çalışanların kendini tehdit altında hissetmesi kararlarını da etkilemektedir. Çalışmaya katılanların %32,5’i kendini tehdit altında hissettiğinden riskli işlemlerden kaçındığını, %39,4’ü ise bilimsel ilkelere göre hizmet verilmediğini düşündüğünü ifade etmiştir.
Neoliberal politikalarla sağlığın bir meta haline, hasta ve yurttaşların müşteriye dönüşmesi ve süreçlere gereksiz müdahalesi aslında kendilerini olumsuz etkilemektedir. Riskli işlemlerin yapılması gereken bir hastanede bundan kaçınılması çalışanların kendini güvende hissetmemesi ile ilintilidir. Çünkü işlem başarısız olduğunda şiddete maruz kalma, hatta öldürülme riskli bulunmaktadır. Uygulamanın amacı dışında kullanılması her geçen gün sağlık çalışanlarını biraz daha kıskaç altına almaktadır. İronik bir şekilde hasta ve/veya yakınlarının şiddete başvurması ise hizmetin daha iyi sağlanmasına değil gerçekten gereksinimi olanların bazı sağlık girişimlerinden mahrum kalmasına neden olmaktadır (Kablay, 2013).
2018’in ilk 4 ayında 2 bin 934 sağlık çalışanı sağlık kurumlarında şiddete maruz kalmıştır. Son 6 yılda ise 68 bin 375 çalışan şiddete uğramıştır. Vakaların %30’unda fiziki şiddet söz konusudur. Son 6 yılda fiziki şiddete uğrayan sağlık çalışanı sayısı 20 bin 706’dır. Şiddet vakaları en fazla “Acil Servislerde” yaşanmaktadır. Yine Devlet Hastaneleri şiddetin en fazla -25 bin 481-yaşandığı sağlık kurumları olurken, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde ise şiddete uğrayan sayısı hiç de az -15 bin 970- değildir (t24.com.tr/haber/son6-yilda-68-bin-375-saglik-calisani-siddet-magduruoldu.671357).
Sağlık kurumlarında çalışanlara uygulanan şiddette yardım çağırmak amacıyla “Beyaz Kod” uygulaması devreye koyulmuştur. Bu uygulamada kendini tehdit altında hisseden ya da şiddete uğrayan personel Beyaz Kod alarmı vererek yardım istemektedir. Ancak uygulamanın özelliği, olay olduktan sonra veya esnasında yardım istenmesidir. Oysa sağlık kurumlarında şiddet girişimlerinin önceden önlem alınarak ortaya çıkması engellenmelidir.
1/1/2015-30/4/2017 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı verilerine göre 25 bin 443 Beyaz Kod alarmı olmuştur. Bunlardan 6 bin 893’ü fiziksel şiddet, 18 bin 550’si ise sözel şiddettir (www.ttb.org.tr/haber_goster. php?Guid=67d3d212-9232-11e7-b66d-1540034f819c). Rakamların yüksekliği sağlık kuruluşlarında şiddeti önlemeye yönelik girişimlerin yetersiz olduğunu da ortaya koymaktadır.
Sağlık Çalışanlarının Birbirine Uyguladığı Şiddet
Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet ne yazık ki sadece hasta ve/veya yakınlarından gelmemektedir. Sağlık çalışanlarının kendileri de birbirine yönelik şiddet hareketlerine girişmektedirler. Üstelik bu diğer işyerlerinde olduğu gibi yoğun olarak yönetimin “mobbing” uygulaması şeklinde ortaya çıkmamaktadır.
Sağlık çalışanlarının kendi arasındaki çatışmanın ve şiddetin pek çok nedeni vardır. Bu nedenlerden en önemlisi iş yoğunluğudur. İşin yoğunluğunun fazla olması dönem dönem ekip içinde sürtüşmelere neden olmaktadır. Diğer neden ise personel yetersizliğidir (Kablay, 2013). İş yoğunluğu personel yetersizliği ile birleştiğinde ise durum daha kötü bir hal almakta, zaten hasta ve yakınlarının baskısına maruz kalan çalışanlar bu sefer birbirine karşı toleranssız davranmaktadır.
Sağlık işyerlerinde en önemli işyeri sorununu ise performansa dayalı döner sermaye primi (PDDSP) uygulaması oluşturmaktadır. PDDSP ile sağlık kuruluşlarındaki muayene sayıları, hasta yatış oranları, taburcu oranları ile daha fazla tetkik sağlayacak tetkiklerin oranı artmıştır. Bu durum hastalar açısından memnuniyet verici bir uygulama olarak görülmektedir. Çünkü hasta hemen hekime ulaşabilmekte, pek çok tetkik ve hatta girişimsel işlem yaptırılabilmektedir (Elbek, 2010). Ancak sistem özellikle hekimlerin yaptıkları işlemler üzerinden işlemektedir. Yapılan her fazla muayene, tetkik, girişimsel işlem hekimin döner sermaye ücretini artırırken diğer ekip çalışanları için bu iş yükü anlamına gelmektedir. Hekimlerin standartların üzerinde vaka yapmak istemesi diğer sağlık çalışanları ile gerilime hatta bazen tartışmalara neden olmaktadır. Üstelik sorun sadece hekimlerle diğer sağlık meslekleri arasında çıkmamaktadır. Sistem rekabete dayandığından aynı ekibin üyeleri olan hekimler arasında da rekabete neden olmaktadır. Bu durum girişim günlerinin ayrılmasına, hasta yatışlarının buna göre ayarlanmasına neden olmaktadır. Kablay’ın yaptığı bir çalışmada (2014a) çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının %60’ı PDDSP’yi hem toplum hem de çalışanlar açısından sakıncalı/ zararlı bulduğunu ifade etmiştir. Üstelik de çalışmaya katılan hemşireler ve yardımcı hizmetlilerin yanı sıra hekimler de böyle düşünmektedir. Derinlemesine görüşmelerde de uygulamanın çalışanlar arasında gerilime hatta düşmanlığa yol açtığı; diğer sağlık çalışanlarının ve asistan hekimlerin “uzmanların işçisi” durumuna geldiği ifade edilmiştir. Bilimsel çalışma yapma, kitap okuma yerine sürekli olarak performansı artırmaya çalışmak çalışanların hem iş yoğunluğunu hem de aralarındaki gerilimi artırmaktadır.
Sonuç
Neoliberal politikalar sağlık hizmetlerinde önemli bir değişim yaratmış, bu değişim sonucunda hasta artık müşteriye dönüşmüştür. Çünkü sağlık piyasa koşullarında satın alınabilen bir hizmet olmuştur. Sistemdeki bu dönüşüm özellikle verimlilik ve kaliteyi artırma gerekçeleri ile bazı uygulamaların değiştirilmesine neden olmuştur. Bu durum sağlık çalışanlarının iş yoğunluğunu artırmaktadır. Kamudaki istihdam oranlarının azalması ve istihdam biçimlerinin değişmesi ile iş yoğunluğu birleştiğinde ise hizmetlerin zamanında yetiştirilebilmesi için önemli bir baskı ortaya çıkmaktadır. Bu sistemde hasta ve yakınları “Hasta Hakları, BİMER, CİMER” gibi uygulamalarla sağlık çalışanları üzerinde bir denetim ve psikolojik şiddet uygulamaktadır. Ancak çoğu kere durum psikolojik şiddet ile son bulmamakta sağlık çalışanlarına yönelik fiziksel şiddete de başvurulmaktadır. Son yıllarda ülkemizde sağlık çalışanlarına uygulanan şiddet istatistikleri de bunu doğrulamaktadır.
Sistemde yaşanan dönüşüm sağlık sistemine rekabeti entegre ederek aslında sağlık çalışanları arasındaki çalışma barışının bozulmasına da neden olmuştur. Bunda da en fazla etkili olan uygulama PDDSP’dir. Şiddete karşı çeşitli düzenlemeler ve Beyaz Kod çağrısı uygulansa da rakamlar uygulamanın çalışanlara şiddeti engellemediğini ortaya koymaktadır. Çünkü uygulama olay anı veya sonrasına yöneliktir. Oysa şiddeti henüz ortaya çıkmadan önlemek gerekmektedir. Bu ise sadece sağlık işyerlerinde değil her alanda şiddetle mücadele ile mümkündür. Bireysel silahlanmanın önüne geçmemek, şiddet uygulayanlara çeşitli gerekçelerle ceza indirimi yapılması hiç kuşkusuz bu mücadeleyi olumsuz etkilemektedir. Ayrıca küçük yaşlarda verilecek “saygı eğitimi” belki de pek çok alandaki şiddet sorununu azaltabilir.
Sağlık işyerlerinde ise hasta ve yakınlarının uzman olmadığı her alana müdahalesinin engellenmesi, bu yerlere silahla girişin önlenmesi, uyulması gereken kuralların görsellerle sık sık hatırlatılması, ancak bunun yanı sıra sağlıklı bir hasta ve hasta yakını bilgilendirme sisteminin kurulması yararlı olacaktır. Ayrıca piyasa ve rekabet baskısı hissetmeden hizmetin verilmesi de şiddeti azaltıcı etki yaratacaktır.
Kaynaklar
Elbek, O. (2010). “Performans ve Hekimlik”, Toplum ve Hekim, C: 25, S:6, 432-447
Egici, M.T., Öztürk, G.Z. (2018). “Beyaz Kod Verileri Işığında Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet»,
Ankara Me. J., 2, 224-31 Erdoğdu, S. (2008). “İşyerinde Taciz ve Şiddet Bir İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Konusudur”, Şiddete Karşı Düşünce Ortamı (Sempozyum Kitabı), Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Vakfı, Ankara
Kablay, S. (2014a). “Performansa Dayalı Döner Sermaye Primi Uygulaması ve Sağlık Çalışanlarına Etkisi”, İş, Güç Endüstri İlişkileri ve İnsan Kaynakları Dergisi, C: 16, S:4, 85-110
Kablay, S. (2014b). “Kamu İstihdamındaki Esnekleşmeye 4B Örneğinden Bakış”, Türkiye’de Esnek Çalışma, (Der. Müftüoğlu, Ö ve Koşar, A.), İstanbul: Evrensel Basım Yayın
Kablay, S. (2013). “Sağlık Emekçilerinin Gözünden Hasta Hakları Uygulaması”, İnsan Hakları Yıllığı, C:31, 63-82
Kablay, S. (2011). “Sağlık Alanında Uygulanan Ücret politikalarının Bir Aracı olarak Döner Sermaye Primi Uygulamaları”, 2000’li Yıllarda Türkiye’de İktisat ve Siyaset Rüzgarları, (Der. Birler vd.), Ankara: Efil Yayınevi
Polat, O. (2016). «Şiddet», Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Hukuk Araştırmaları Dergisi, C:22, S:1, 15-34
WHO (2002). World Report on Violence and Health. Summary. WHO, Geneva. https://www.who.int/violence_ injury_prevention/violence/world_report/en/summary_en.pdf
Yenimahalleli-Yaşar, G. (2008). “İşyerinde Şiddete Genel Bakış”, Şiddete Karşı Düşünce Ortamı (Sempozyum Kitabı), Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Vakfı, Ankara
t24.com.tr/haber/son-6-yilda-68-bin-375-saglik-calisanisiddet-magduru-oldu.671357 (Erişim Tarihi: 15/12/2018).
www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=67d3d212-9232- 11e7-b66d-1540034f819c (Erişim Tarihi: 15/12/2018).
(*) Doç. Dr., Ordu Üniversitesi Ünye İİBF, Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Bölümü Öğretim Üyesi ve Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Gönüllüsü
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)