GİRİŞ
03 Şubat 2011 tarihinde saat 11:00 sıralarında Ankara Ostim Sanayi Sitesi’ndeki Ostim Mega Center’deki bir (sondaj ve hidrolik makinalar üreten) fabrikada şiddetli bir patlama olmuş, ilk belirlemede 9 kişi hayatını kaybetmiş, dördü ağır yaralanmış, 34 çalışanın da çeşitli yerlerinden yaralanmış, İşyeri ve civarındaki diğer işyerlerinde çok büyük hasar oluşmuştu.
Görsel ve yazılı basında; patlamanın, 4 katlı fabrika binasının üretim kısmının en alt katında bulunan kaynakhane bölümünde meydana geldiği, olaya kaynak yapımında kullanılan oksijen tüplerinin (belirlenemeyen bir nedenle) patla(tıl)masının neden olduğu ileri sürülmüştü.
05 Şubat 2011’de patlamanın olduğu yere (yaptığımız ziyarette) arama, kurtarma, temizleme işlemlerini yapan ekipler patlamış oksijen ve LPG tüp parçalarını aşağıda görüldüğü gibi bir araya toplamışlar(dı).
Aynı gün birinci patlamaya yaklaşık 1 – 1,5 km uzaklıktaki İvedik Organize Sanayi Bölgesi’nde bir başka işyerinde saat 19:30 civarında ikinci bir patlama ve sonunda (civarındaki işyerlerine de önemli ölçüde zarar veren) çok büyük bir yangın çıkmıştır.
Ne yazık ki, aynı gün olan her iki patlamada 20 kişi hayatını kaybetti, 1’i ağır olmak üzere 53 kişide ciddi şekilde yaralandı.
Bu ikinci patlamanın (başlangıç) nedeni olarak da ilk söylenen ya da kuşkulanılan şeyin tüp patlamaları (!) olduğu yönündedir(1).
TEMEL BİLGİLER Birinci patlamada yangın olmaması, ikinci patlamada yangın olmasını açıklamak için bazı temel bilgi ve kavramları
(2) belirtmek de yarar var.
Patlayıcı Ortam : Yanıcı maddelerin gaz, buhar, sis ve tozlarının atmosfer şartları altında hava ile oluşturduğu ve herhangi bir ısı enerjisi kaynağıyla tümüyle yanabilen karışımı (1,2) .
Patlama : Yüksek basınçlı gazın meydana getirdiği enerjinin şok dalgalarıyla hızla emilerek çevresiyle dengeye geldiği durum
İki çeşit patlama vardır : 1. Kimyasal Patlama : Ani sıcaklık , basınç veya her ikisinin birlikte değişmesiyle ortaya çıkan ani oksidasyon tepkimesi, diğer bir deyişle çok hızlı yangındır. Kapalı veya açık yerde olabilir.
Patlamanın yıkıcı etkisi, açığa çıkan yüksek basınç ve ısı enerjisiyle genleşen havanın etrafına şok dalgaları yayarak genleşmesiyle meydana gelir.
- Fiziksel Patlama : Basınç altındaki gazların bulundukları kabı patlatmaları sonucu potansiyel enerjinin kinetik enerjiye dönüşümü. (Örnegin: 07 Şubat 2011 tarihinde Antalya’da bir depolama tesisinde boş bioethanol tankında gaz ölçümü için, tankın kapağı açıldığı sırada basınçla meydana gelen patlamayla fırlayan kapak, 2 işçiyi havaya fırlatmış, işçilerden biri yere, diğeri de tankın üzerine düşerek, olay yerinde yaşamlarını yitirmişti)4.
Deflegrasyon: Ses altı hızla yayılan patlamadır (0.5 – 1 m/saniye).
Detonasyon: Bir şok dalgası ile karakterize edilen ve ses üstü hızla yayılan patlamadır (1 – 2 km /saniye ) Yazılı ve görsel basından izleyebildiğimiz kadarıyla Ankara’daki patlamalar 1.çeşitte tanımlanan “Kimyasal Patlama” dır.
Patlama, patlayıcı ortam oluşmasını takiben meydana gelmiş ve yangın çıkmıştır.]
Elbette bu olayların ana nedenleri, katkıda bulunan diğer nedenleri, kusurluları, kusur oranları belirlenecektir.
(Not: Özellikle büyük kaza ve yangınlarda olay yeri incelemeleri bazı hallerde günlerce sürebilir. Olay yerinin kısa sürede temizlenerek delillerin kaybolması ve bilirkişi incelemelerin dosya üzerinden yapılması doğru sonuçlar vermeyebilir!)
ANIMSANAN BİR KAZA
Bu üzücü olay geçmişte yaşadığımız iş kazalarını anımsamamıza neden oldu.
Böyle acı olayların yaşanmaması, iş kazalarının ve ciddi olayların tekrar etmemesi için burada iki kazanın (bize göre) ana/kök nedenini ve yardımcı (katkıda bulunan) nedenlerini belirtmek , herhalde, uygun olur.
18 Şubat 1989 günü sabah 08 sularında, Kocaeli’de bir endüstriyel tesisin inşaat ve montajı sırasında, yüklenici firmanın taşeronunun yürüttüğü oksijen kaynağı sırasında yanıcı gaz olarak kullanılan sıvılaştırılmış petrol gazı (LPG) tüpü patlamış bir (1) işçi hayatını yitirmiş, üç (3) işçide yaralanmıştı.
Yaptığımız inceleme ve verilen ifadelere göre patlama şöyle olmuştu:
Sabah işe gelindiğinde kaynak yapacak eleman ambardan yeni bir şaloma almış ve kaynak yapılacak yere gelmiştir.
Zemin katındaki oksijen ve LPG tüplerini aynı anda açmıştır. Kendisi 2. kata çelik konstrüksiyona kaynak yapmak üzere çıkmıştır. Oksijen tüpü yerde yatık durumda kullanılmaktadır.
Tüp ve kaynak şaloması arasında (yaklaşık) 25- 30 m’lik bir hortum bağlantısı vardır. Kaynak hortumları yenidir ve tek ek yeri metal borulu olup, borular üzerine tel(le) bağlanmıştır.
Şalomada yapılan ateşlemede yanma olmamış, ufak patlamalarla (3 -4 kez) alev sönmüştür. (Bu durum bizim, büyük bir olasılıkla, şaloma ağzında da oksijen ve LPG’nin aynı anda açıldığı kanatine varmamıza neden olmuştur).
Şaloma ağzındaki patlamalar sırasında alev içe çekilmiştir.
Sabahın erken saati olduğu ve tüpler gece açıkta beklediği için LPG tüpünde dış hava sıcaklığının (ısısının) düşüklüğü nedeniyle likid fazdaki sıkışma tüpte negatif basınç oluşturmuştur ! . Ayrıca oksijen tüpünün basıncı (250 atm.) (Not:1 Bar = 0.987 atm = 401.8 in H2 O = 750 mm Hg.) likit gazın basıncından (34 atm.) yüksek olduğu için ve likit gaz tüpündeki negatif basınç nedeniyle LPG tüpüne doğru oksijen gazı akışıda olmuştur. İçe çekilen alev oksijenle beslenen LPG tüpünde yanmayı sağlamıştır. Yanma sonucu artan basınçla patlama olmuştur.
Aşağıdaki resimler incelendiğinde de yukarıdaki bulguların doğru olduğu kanısı pekişmektedir.
Tüplerin üzerinde, manometrede ve hortum bağlantı noktasında herhangi bir yanma görülmemiştir. Yani yukarıdan herhangi bir çapak düşmesi veya bağlantılarda herhangi bir kaçak söz konusu değildir.
Patlamanın şiddeti ile kaynak hortumlarının yarılmış olduğu görülmüştür. Ancak hortum içlerinde herhangi bir yanma ve kurum’lanmaya rastlanmamıştır. Bütün yanmalar alevin şiddetiyle yüzeyeldir.
Resim’de patlamanın olduğu yer görülmektedir. Görüldüğü gibi oksijen tüpü yerdedir. Patlama ile devrilmemiştir ! . Montaj şantiyesindeki yaygın kullanımda da gözlenen tüp taşıma arabalarının olmadığı yerlerde oksijen tüpünün yatık olarak kullanılmakta olduğudur.
Alt’taki resimde parçalanan LPG tüpünün dağılan parçalarının bir araya getirilmiş durumu görülmektedir.
Resimden de anlaşılacağı gibi iç yüzeyler tamamen kurum’laşmıştır. Bu da içte bir yanma olayının gerçekleştiğini göstermektedir.
Oksijen kaynağında yapılması gereken işlem basamakları aşağıda belirtildiği gibi olmalıydı:
[Not: Gaz tüpleri, çalışma anında dik duracak ve devrilmemeleri için gerekli tedbirler alınacak ve tehlike anında kolayca sökülecek şekilde bağlanmış olacaktır (İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü Madde 164/2)].
Basınçlı gaz tüpleri mutlaka dik olarak bir yerde sabit tutularak kullanılmalıdır. Eğer eğik olarak kullanılacaksa tüpün alt ucu ile üstü arasında en az 300 bir açı olmaklıdır.
Şaloma kontrol edilmeli, ağızda herhangi bir çapak veya kirlilik varsa temizlenmelidir.
Hortumlar ve bağlantılar kontrol edilmeli arızalı veya yıpranmış hortumlar kullanılmamalıdır. Bağlantılar mutlaka kelepçe ile yapılmalıdır.
Önce yanıcı gaz açılmalı ve şalomada yanıcı gaz tutuşturulduktan sonra yakıcı gaz – oksijen gazı – açılmalı ve kullanım basıncı hiç bir zaman 5 atmosferi geçmemelidir. Şalomadaki oksijen vanası yavaş yavaş açılarak uygun zengin yanma sağlanmalıdır.
Kaynak bitiminde ise önce oksijen şalomada kapatılmalı sonra yanıcı gaz kapatılmalı ve ana vanadan şalomaya gaz gelişi mutlaka kapatılmalıdır.
Kaynak sırasında yapılması gereken işlemlerle kaza sırasında yapılanları karşılaştırdığımızda hatalı durumları açıkça görürüz:
Oksijen tüpü yerde yatık durumdadır.
Oksijen tüpü ve yakıt (LPG) tüpü ana vanadan aynı anda açılmıştır.
Şalomada da oksijen ve likit gaz aynı anda açılarak yakılmaya çalışılmıştır.
Şalomada herhangi bir kontrol ve temizlik yapılıp yapılmadığı belli değildir.
Şalomada yanma gerçekleşmeyince alt kattaki tüplerde ve basınç göstergelerinde herhangi bir kontrol ve vana kapatma işlemi yapılmamıştır.
11 Nisan 2000 tarihinde saat 10:25’de; montajı tamamlanarak üretime başlamış olan (birinci LPG tüp patlamasının olduğu) endüstri tesisinde , ünite binalarının birinin kuzey doğusundaki bir sahada kaynak – kesim işlemi yapılmak istenmiştir.
Ateşli işi yapacak kaynakçı ekibindeki yardımcı personel, oksijen takımını ç a l ı ş t ı r m a k için LPG tüpünün vanasını açar ve şalomanın alev a l m a d ı ğ ı n ı görür. LPG tüp çıkışında bulunan alev tutucunun tıkalı olabileceği düşünerek yerinden söküp yenisini takar . İkinci denemede de şaloma alev almaz ve LPG akışı olmaz. Bu defa şaloma girişinde bulunan geri tepme valfinin tıkanmış olabileceğini düşünür ve söker ve yenisini takar . Deneme sonucu LPG nin şalomaya geldiğini görür. Hortumları tekrar bağlarlar bu arada kaynakçı (ustası) oksijen (O2 ) ve LPG tüplerinin hortum renklerinin daha önceden yanlış bağlanmış olduğunu belirtir ve arkadaşına hortumları sökmüşken doğru olarak değiştirmelerini teklif eder.
H o r t u m l a r ı n yerini değiştirip tekrar bağlar ve şalomayı ateşler. 4-5 saniye sonra oksijen(O2 ) hortumu patlayarak küçük bir alevle yanmaya başlar . Kaynakçı takım arabası içinde bulunan yangın söndürme tüpü ile alevi söndürür.
Alev geri tepme valfi alevin oksijen tüpüne girmesini önlemiştir.
[Not: Kesme, kaynak ve tavlama gibi ısıya bağlı işlemler sırasında, oksijen tüplerinin ve beraberinde kullanılan LPG tüplerinin bağlantılarında alev tutucu emniyet valflerinin takılı olması gerekir –Binaların Yangından Korunması Hakkında yönetmelik Madde 109/12)].
[Not: şalomoya gelen hortumlar, ayrı ayrı ve diğer tesislerden de kolaylıkla ayrılacak renkte olacaktır(İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü Madde 164/59.
Gaz kaynak donanımları – kaynak yapma , kesme ve benzer işleri için lastik hortumlar TSE EN 559 , Nisan 2008’ e göre; hortum rengi:Oksijen için mavi, bütün yakıt gazları için: kırmızı/ portakal rengi olmalıdır]
İş Kazası ve / veya ciddi olay(lar)ın araştırılması için içinde iş güvenliği uzmanının da bulunduğu ekibin bu olayla ilgili yaptığı araştırma sonuçları şu şekilde özetlenmiştir:
P a t l a y a n hortum üzerinde daha önceden meydana gelmiş en az 2 noktada yanık ve ısı ile deformasyon mevcuttur. Bu bölgelerden basınçlı oksijen gazı geçerken sızdırma meydana gelmiş olabilir.
Hortumlar yer değiştirdiği için oksijen hortumu içinde bir miktar LPG kalmıştır.
Oksijen hortumu içinde bulunan ( oksijen +LPG) karışımı hortumun daha önceden zayıflamış olan bölgesinden yüksek basınç ile yırtılarak veya şaloma ısısı ile temas ederek patlamayı meydana getirmiştir.
Bu ciddi olayın ana/kök nedenii:
“LPG hortumu ile oksijen hortumunun yer değiştirmesi” olarak belirlenmiştir.
Yardımcı (katkıda bulunan) nedenler ise;
“Yüklenici firma (ve taşeronunun) içinde tüp değişimi ve arızalarına müdahele konusunda yetkili ve bu konuda eğitimi veya tecrübesi bulunan bir çalışanın belirlenmemiş olması.
Kaynakçının işe başlamadan önce tüpleri ve hortumları kontrol etmemesi.
(İşyerindeki ikinci patlama / yanma olayından) Bir hafta önceki günlük saha (güvenlik control) turlarında ve Cuma günleri yapılan haftalık İŞ GÜVENLİĞİ toplantısında belirtilmiş olmasına rağmen sahada yüklenici firmaya ait tüm basınçlı tüplerin bakım ve kontrole alınmaması” şeklinde özetlenmiştir
Bu kazanın birinci olay gibi felaketle sonuçlanmamasında en önemli pay: alev geri tepme valflerinin ( yaklaşık 15-20 TL x 2 değerindeki) beklenen görevi yerine getirmiş olmasıdır.
ANIMSANAN BİR BAŞKA KAZA
18 Haziran 2001’de, bir inşaat firmasında (USA) oksiasetilen tüp patlaması olayı meydana geldiği bilgisini (internetten) edinilmiştir. Bu ciddi olayda “alev tutucu geri tepme valfi” bulunmayan sistemlerde ve maalesef şalomo ucunun metallere vurularak kıvılcım oluşturulması yöntemiyle ateşleme yapılmasının zaman içinde yarattığı deformasyon, (resimde görülen) böyle bir vakanın yaşanmasına neden olabileceği belirtilmiştir. Özellikle işletmelerinize yüklenici firma personeli kanalıyla yaptırdığınız kaynak / kesme işlemlerinde eksiklikler ve yanlış uygulamaların sıklığı daha da arttığı belirtilmektedir.
Bu olaydan alınacak ders: İşçiler aletlerini ve ekipmanlarını her gün kontrol etmeli ve bozuk ekipmanı derhal değiştirmeli, ayrıca bu tip olayları önlemek için, tüm oksijen / asetilen kaynak takımının regülatöründe alev tutucu “ alev geri tepme valfi – chech valve” olmasıdır (alev geri tepme valfi hamlaç başlığında değil oksijen yakıt regülatörünün yakınında olmasıdır).
SONUÇ VE ÖNERİLER
Gerçekten “önlemek ödemekten çok çok daha ucuz ve daha insancıldır”. İş kazaları ve yangınlar önlenebilir.
İş kazası ve yangınların kök nedeni; tekniğin gerektirdiği önlemlerin alınmaması, güvenlik kurallarının uygulanmamasıdır.
Bu nedenle tüm iş kazaları, proses kazaları,ciddi olaylar, işyerindeki tüm ilgililerin katılımı ile araştırılmalı, kök nedeni bulunmalı, sonuçları işyeri çalışanları (büyük endüstriyel kazalarda da kamuoyu ) ile paylaşılmalı ve bir eğitim aracına dönüştürülmelidir.Bu katılımlı çalışmanın yanı sıra şu önlemler mutlaka alınmalıdır :
- İşçiler aletlerini & ekipmanlarını her gün kontrol etmeli ve bozuk ekipmanı derhal değiştir(t)melidir.
- Oksijen hortumu mavi, yakıt (LPG) hortumu kırmızı / kavun içi renkte olmalıdır.
- Bu tip olayları önlemek için, tüm oksijen / LPG veya asetilen kaynak takımının regülatöründe alev tutucu “chech valve” olmalıdır (hamlaç başlığında değil).
- Basınçlı gaz (ör: oksijen) tüpleri; çok dikkatli ve güvenli kaldırılmalı, taşınmalı ve depolanmalıdır.
- İşverenler işyerinde (yasal olarak) risk değerlendirmesi yap(tır)malı, uygulanabilir tüm güvenlik önlemlerini almalıdır.
- Tüpler devrilmeye karşı bağlı / zincirli bulundurulmalı ve yukarıdan üzerlerine / kafalarına bir şey düşme olasılığına karşı önlem almalıdır.
- Tüpler kullan ı l m a d ı k l a r ı zaman , yakıt (LPG) tüplerinden ayrı (ateşe dayanıklı bir duvarla ayrılmalı veya 6,1 m uzağa depolanmalı), iyi havalandırılan bir yerde depolanmalıdır.
- Dolu ve boş tüpler ayrı ayrı depolanmalı.
- Tüplerin regülatörleri (Ulusal mevzuat ve standardlarda öngörülen durumlarda değiştirilmelidir). Örneğin: İngiliz standardlarında , regülatör hasar görmüş se, 10 yıldan daha fazla yaşlı ise, en yüksek basıncı göstermiyorsa kesinlikle kullanılmamalıdır. Eğer 5 yaşını geçmişse ve kullanılmıyorsa, vanası iyi çalışmıyorsa değiştirilmelidir.
DİPNOTLAR
(1) (Not: 3 Şubat 2011’de Ankara Ostim’de yaşanan iki patlama ile ilgili (basında) bir işçinin; tüplere oksijen yerine başka (doğal gaz veya LPG vb.) gazın doldurulduğu yönünde itiraflar ve bu doğrultuda tutuklamaların yapıldığı yansıdı ! )
(2) Cemal Kozacı’ya teşekkürlerimizle.
* Kim. Müh., İş Sağlığı+İşletme Yönetimi Bilim Uzmanı Çalışma Bakanlığı Eski İş Güvenliği Müfettişi (1978-1985) İş Güvenliği Uzmanı (A Sınıfı Sertifikalı) Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Denetim Kurulu Üyesi
KAYNAKLAR
- Patlayıcı Ortamların Tehlikelerinden Çalışanların Korunması Hakkında Yönetmelik. ( R.G: 26.12.2003/25328 )
- Muhtemel Patlayıcı Ortamda Kullanılan Teçhizat ve Koruyucu Sistemlerle İlgili Yönetmelik (R.G: 27/10/2002 / 24919)
- Binaların Yangından Korunması Hak.Yönetmelik (R.G.19.12.2007 -Değ.9.9.2009 / 12937 ve 27344)
- http://www.hurriyet.com.tr/gundem/16959306. asp?gid=373
- http:www.ucl.ac.uk/medicalschool/msa/safety/docs/ gascylindersafety.pdf
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)