“Bir şeyin niçinini bilirsek tüm nasılları da çözebiliriz.”
Nietzsche, Alman Filozof
İş Kazası mı?
Olay, 08.09.2017 tarihinde Sivas’ın Yıldızeli İlçesi Eşmebaşı Köyü’nde meydana geldi. Ferhat Başaran’ın (23) bahçe duvarı örmek için gerdirdiği ipin bir ucuna bağlı olan 10 cm uzunluğundaki çivinin, ipin ortadan kopmasıyla geri dönerek gözünü delip, 2.5 santim derinliğinde beynine saplandığı tespit edildi(1,2,3,4).
Köyünde kendilerine ait bir işi yapan Ferhat’ın geçirdiği kaza; iş kazalarının tanımının yapıldığı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (m.4) ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun (m.13) kapsamına – herhalde – girmemektedir.
Bu kazanın “görünen nedenini” ve hatta “kök nedenini” hemen söylemek çok kolay olabilir.
2016 yılında Türkiye’de 5510 Sayılı Kanunun 4-1/a maddesi kapsamındaki sigortalıların geçirdiği 286.068 iş kazası,1.405 ölüm vakası ve 597 meslek hastalığının “görünen nedenleri” ve “kök nedenleri”nin, uygun yöntemlerden yararlanarak, ilgili kişilerce inceleme (araştırma) yapmadan belirlenmesinin kolay olmadığı söylenebilir.
Bu Kadınlar Neden Ağlıyor?
“Ağlarsa anam ağlar, gerisi yalan ağlar” atasözünü doğrulamak için mi?
11 Ekim 2017 çarşamba sabah saat 09.25’de TÜPRAŞ’ın İzmir Rafinerisinde 15 metre yüksekliğinde 30 metre çapında 10 bin metreküplük ürün (nafta) tankında bakım çalışmaları sırasında patlama meydana geldi. Boş – olduğu belirtilen ya da sanılan – nafta tankında bakım sırasında kipatlama sonucu; yüklenici firma çalışanları Kemal Şaşmazer, Yusuf Kepenek, Mehmet Karademir ve Mehmet Dere öldü, Halil İbrahim Kavlak ile birlikte 2 işçi yaralandı. İş kazası sonucu öldürülen işçilerin eşleri kocasız, çocukları babasız kaldı.
Kaza Soruşturması?
Özellikle resmi makamların; olay yeri incelemesi, (ustabaşı gibi) görgü tanıklarının ve kazaya karışanların ifadelerinden yararlanarak basınla paylaştıkları bilgilere göre iş kazasının ve patlamanın “görünen nedenleri” basında şu şekilde belirtilmektedir.
Uzun süre önce bakıma giren bir tankın bütün bakımları bitiriliyor. Testi yapıldıktan sonra da temizlik işlemi başlıyor. Herhangi bir sızdırmazlık var mı-yok mu diye tank deniz suyuyla dolduruluyor. Daha sonra – tankın dolumu ve ürünün ilgili yerlere gönderilmesinde kullanılan – boru hattına bağlı olan yerlerde kör tapalar (akışı kesen izolasyon saçlar) alınıp yalnızca vanalar bırakılıyor. Tank, yüzer tank denilen tavanı içindeki maddenin yüzey seviyesine kadar aşağı inip-yukarı çıkan bir sisteme sahip. Olayın meydana geldiği sırada seviye sıfıra yakın. Dolayısıyla yüzer tavanı da aşağıda. Bu tür tankların gaz dreyni denilen havalandırma boruları var. Patlama olduğunda temizlik çalışması işte bu alanda yapılıyor.
İşi ihalede belirtilen sürede yetiştirmek için petrol ürünleri bölgesinde çalışan yüklenici firma yetkililerinin, bakımı yapılan tankın kör tapasını erken açmasıyla içeriye sızan naftadan kaynaklandığı görgü tanıklarınca ifade edilmektedir(5,6,7).
Patlamanın meydana geldiği depolama alanındaki nafta tankına itfaiye ekiplerinin soğutma yaptığı anlaşılmaktadır(8,9).
Patlama Nasıl Meydana Geldi? Hata ya da Yanlış Neydi?
Tankın yüzey temizliğinin taş motoruyla yapıldığı, taş motoruna normal (demir –çelik) tel bağlandığı, aslında temizleme işleminin kıvılcım çıkmaması için pirinç telle yapılması gerektiği ve temizlik işlemini yapan işçilere bunun söylenmediği ifade ediliyor. Ayrıca; tankın içine – bağlantı vanaların iyi kapatılmaması ya da kapanmaması nedeniyle – bir miktar NAFTA dolmuş- sızmış olabileceği, bu durumda (hava şartları nedeniyle) naftanın buharlaşabileceği, tankın tavanı aşağıda olduğu için de hacmi son derece dar olan kapalı yerde patlayıcılık sınırına ulaşabileceği, tankın havalandırma yani gaz borusu üzerinde temizlik yapmaya başlanıldığı anda da ilk kıvılcımda patlamanın meydana gelmiş olabileceği öngörüsünde bulunulmuştur.
“Tecrübe, insanın başına gelen şey değildir, o insanın o başına gelenle ne yaptığıdır.”
Aldous HUXLEY
İş Güvenliği Gözlemcisi O Sırada Nerede, Ne yapıyor?
TÜPRAŞ’ta iş sağlığı ve güvenliği önlemlerinin en üst düzeyde alınılmaya çalışıldığı, bakım ve onarım işlerinde iş izin sisteminin uygulandığı, “örnek olabilecek şekilde” patlamadan korunma dokümanlarının hazırlandığı bilinmektedir. Kaynak, kesme, taşlama ve kapalı ortamda çalışma gibi –kıvılcım çıkabilecek – işlerde; iş güvenliği biriminin, işin güvenli bir ortamda yapılabilmesi için gözlemci gönderdiği, ancak patlama ve yangın olayının meydana geldiği anda gözlemcinin kazazedelerin yanlarında (tank üzerinde) olmadığı iddia edilmiştir.
Bu Tür İşler Taşeron Firmalara Yaptırılıyor
Taşeron firmaları denetleyen ünitenin personel açığı olduğu, bu nedenle denetim işlerinde aksamalar yaşandığı, patlamanın olduğu11 Ekim 2017 tarihinde baş operatörün işletim ofisinde bulunduğu, iş müsaadelerini (iznini) verip gittiği belirtiliyor(10).
Elbette gerek işyeri yönetimi gerekse resmi kurumlar “kaza raporu”nu hazırlayacak, “kusur oranları”nı belirleyecek, sigorta incelemeleri için expertiz raporları, ceza- tazminat davaları için bilirkişi incelemeleri yapılacaktır.
Bir Paradigma Farkı Olarak “Kaza İncelemesi”
Kaza soruşturmasında / yargılamasında; polis, jandarma, savcı, hakim, bilirkişi, iş müfettişleri devrededir. Kaza araştırmasında ya da incelemesinde ise; iş sağlığı ve güvenliği kurulu, iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve kaza inceleme ekibi devrededir.
Savcı / Hakim büyük bir olasılıkla şu soruların yanıtını arayacaktır:
Yaralanma, ölüm, hasar miktarı
Kusur oranı
Sorumlu(lar)
Suçlu kim(ler)?
Kim(ler) cezalandırılacak?
Hasarın bedelini kim(ler) ödeyecek?
Maddi ve manevi tazminat davalarına kim(ler) muhatap olacak?
İnceleme ekibi’nin araştırma / inceleme konuları ise:
Yangın, parlama ve patlama, yaralanmalar ve ölümlerle sonuçlanan bu çok ciddi olay:
Neden oldu?
Neler kolaylaştırdı?
Hangi yönetim fonksiyonları aksadı?
Bu ve benzeri kazaları önlemek için hangi yönetsel önlemleri almak gerekir(di)?
Bundan sonra kazaları önlemek için – bu güne kadar yaptıklarımızdan farklı- ne yapmalıyız?
İş Kazaları Neden İncelenmelidir?
Her önemli veya çok ciddi bir kaza olduğunda mutlaka (İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 14. maddesi gereğince de) sorunun nedenini saptamak ve kazanın tekrarlanmasını önleyici önlemleri almak, yönetime bilgi sağlamak, çalışanlar arasında güvenlik gereksinimleri bilincinin yayılmasını sağlamak için bir inceleme yapılması gereklidir.
-Güvenlik kurallarını izlememek operatörlerin, bakım ve onarımı yapan -işçilerin kabahati miydi?
-Çalışmayı yapan ve olay yerinde bulunanlar acaba güvenlik gereksinimlerinden haberdar mıydı?
-Bu tip bir kaza ilk defa mı oluyor?
-Bakım departmanı zamanında gerekli tamiratı yapmış mıydı?
-Amir(ler) sorumluluğu konusunda gevşek mi davranıyordu?
-Eğer bir kaza bir işçiyi – ya da işçileri – adil bir şekilde cezalandırmak için araştırılırsa, kazanın esas (kök) nedenini bulma olasılığı azalır.
-Suçlanacak kişiyi bulmak için yapılırsa, işyerinde iş güvenliği konusunda aşama kat etme olasılığı ortadan kalkar.
Kaza incelemesinin / araştırmasının işlevi; edinilen bilgilerin, konulmuş olan prosedürlerin, iş izin sistemi gibi dokümanların yeterli olup olmadığını kontrol etmek, yeni sistem, prosedür ve ekipmanları tekrar gözden geçirmektir.
Hangi Kazalar İncelenmelidir?
Bütün iş kazaları, özellikle iş günü kaybına neden olan kazalar ciddi kazalardır.
İşyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan veya çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olan olaylar incelenmelidir. Örneğin;
* Bir işçi, bir ekipman üzerinde çalışırken alçak bir iskeleden düşer ve bileğini burkar. Bu kaza ciddi bir kaza değildir ama bacağını kırabilirdi de.
* Ekipmanı açarken bir işçi şoka maruz kalır. 75 volt DC veya 42 volt AC’den fazla gerilimin neden olduğu şok çok tehlikelidir.
*Yapıştırıcı sprey sahasında bir işçinin başı döner. Kısa bir süre işi bırakır, sonra tekrar herhangi bir sorun olmadan işine devam eder. Herhangi bir ciddi sağlık tehlikesi ortaya çıkmadan, tehlikeli şekilde kimyasal madde sıçramaları veya yangın olmadan, tüm tehlikeli kimyasal madde sızıntıları araştırılmalıdır.
Ciddi olmayan olaylar rapor edilmelidir, kayıtları tutulmalıdır. Ancak şu üç olaya benzer durumlar için araştırma yapılması gerekmeyebilir.
*Evrakları dosyalarken sekreter kağıdın kenarı ile elini keser.
*Bir su borusu bağlantı yerinden kopar ve işçinin üzerine soğuk su sıçrar. Su şehir şebekesinden gelen musluk suyudur.
*Bir işçi kalıp keserken makas kayar ve parmağını hafifce keser (yaralar).
Kazaları Kim(ler) İncelemelidir?
Araştırmayı / incelemeyi yapacak kişi veya kişiler, kazanın kaynakları ve nedenleri, iş prosesi ve makina veya teçhizat hakkında bazı bilgilere sahip olmalıdır.
Kazalar, koşullara bağlı olarak aşağıda belirtilen bir veya birden fazla kişi tarafından araştırılır.
-İşin, prosesin yöneticisi
-Kaza geçiren personelin ilk amiri
-İş güvenliği departmanından bir temsilci (yetkin bir iş güvenliği uzmanı)
– İşyeri hekimi
-İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulundan temsilci(ler)
– Bakım mühendisi veya teknisyeni vb.
İş kazasını incelemek için birçok bilgi, yöntem ve zamana mı ihtiyaç var? Belki de bu sorunun yanıtını en iyi aşağıdaki fıkra vermektedir.
İşte En Çok Gülünen Fıkralardan Biri
“Sherlock Holmes ve Dr.Watson birlikte kıra gider kamp kurarlar. Güzel bir yemek yiyip, bir şişe şarabı da içtikten sonra uykuya dalarlar. Birkaç saat sonra Holmes uyanır ve Watson’ı dürterek uyandırır. Watson uyku sersemidir.
Ne oldu, ne istiyorsun?
Yukarı bak, ne gördüğünü söyle bana.
Bunun için mi uyandırdın? Milyonlarca yıldız işte.
Peki bu sana neyi gösteriyor?
Artık uykusu iyice kaçan Dr. Watson feylesofça cevap verir:
Teolojik olarak tanrının kudretini ve kendi acizliğimizi görüyorum. Felsefi olarak evrenin sonsuzluğunu ve onun karşısındaki önemsizliğimizi; astronomik olarak galaksilerin, yıldızların, gezegenlerin varlığını, dünyaya benzeyen başka gezegenlerde de hayat olabileceğini; meteorolojik olarak yarın havanın güzel olacağını görüyorum. Peki sana neyi gösteriyor?
Görmüyor musun ahmak, çadırımızı çalmışlar. (21 Aralık 2001 Hürriyet)”
İncelemeler Nasıl Yürütülmelidir?
Ciddi bir kaza durumunda ilk amir;
ekipmanın bakım kayıtlarını,
iş izinleri ile ilgili doküman ve kayıtlar,
işçinin geçmişi,
güvenlik kuralları,
eğitim, asılı talimat ve işaretler vb bilgileri toplar.
Tüm deliller toplanır.
Görünen nedenler saptanır (güvensiz koşullar, güvensiz hareketler).
Gelecekte aynı tip kazaların olmasını önleyici yöntemler ve öneriler bildirilir.
Önerilere göre harekete geçilir ve bunların izlendiği kontrol edilir.
Kaza İncelemesine Ne Zaman Başlanılmalıdır?
-Kaza araştırmasına mümkün olan en kısa sürede başlanıp tamamlanmalıdır.
-Kazadan sonra ne kadar çok vakit geçerse bu olayla ilgili detayların kaybolma olasılığı o kadar yüksek olur.
-Zaman gecikmeleri kaza ile ilgili kişilerin çok ciddi bir iş güvenliği sorununu saklayacak hikayeleri uydurmalarına fırsat verir. (vb.)
Kaza İncelemesi Sırasında Dikkat Edilecek Durumlar
Devam eden tehlike var mı?
Stabil olmayan yapı, çökme, göçük tehlikesi
Yangın, patlama, yanma tehlikesi
Elektrik kaçağı,
Saklı mekanik enerji
Hidrolik, pnömotik,
Gravitasyonel enerji
Sıkışmış yay
Atmosfer tehlikeleri, zehirleyici-boğucu gaz, buhar
Kaygan zemin, karanlık vb. çalışma ortamı tehlikeleri,
Kimyasal döküntüsü, sızıntısı, gibi
tehlikenin türü, boyutları ve şiddeti dikkate alınarak önlem alınır.
Araştırma tamamlanana kadar kaza yerindeki şartlar değiştirilmemelidir.
Olayla ilgili hiçbir şey atılmamalıdır.
Olanaklı ise kaza geçiren kişi(ler) ile konuşulmalıdır.
[Olaydan sonra mümkün olduğunca hızla bu görüşme yapılmalı, herkesle tek tek ve birebir (yalnız) görüşülmeli, tanıkların görüşmeden önce birbirileri ile bir araya gelip müzakere yapmasına olanak sağlanmamalıdır.]
Çevrede olan (gören) kişi(ler) ile konuşulmalıdır. [Görüşülen kişi sakinleştirilmeli, rahatlatılmalı ve yatıştırılmalıdır. Bu görüşmenin, suçlu bulmak için değil, benzer olayları önlemek amacıyla yapıldığı açıklanmalıdır.]
Prosedürler, iş izin sistemleri incelenmelidir.
Bilgi ve eğitim kayıtlarına bakılmalıdır.
Bakım kayıtları vb. ilgili dokümanlara bakılmalıdır.
Amiri tarafından verilen talimatlar saptanmalıdır. (Aynı işi yapan diğer kişilerin de aynı tekniği kullanıp kullanmadığı belirlenmelidir.)
İncelemeye katılanlar:
Not tutmalı.
İyi bir dinleyici olmalı.
İyi bir gözlemci olmalı.
“Evet” veya “hayır” ile cevaplanabilecek sorular sormamalı.
İşin nasıl yapıldığı veya neyin gerektiğini anlamaya çalışmalı.
Kaza sahasını inceledikten sonra kaza geçiren kişi ile konuşmalı.
Olanaklı ise kaza yerinde; ne olduğunu anlatmasına izin vermeli, sözünü kesmemeli.
Suçlayıcı sorular sormaktan kaçınmalı.
Görüşmeye açık uçlu sorularla başlanılmalıdır. Ne Gördün ? Ne oldu ? Nasıl oldu?,-“Gözlük kullanman gerektiğini bilmiyor muydun?” yerine “Bu iş için gördüğün eğitimi anlat.” veya “ Bu iş için gerekli güvenlik gereksinimleri nelerdir?” diye sormalı. Cevabı “evet” ya da “hayır “olacak sorular sorulmamalı, yorum yapılmamalı, öneride bulunulmamalıdır. Eğer kişi bir kelime veya kavramı, doğru ifadeyi çıkarmaya çalışıyorsa, yardımcı olmaya çalışılmamalıdır.
Yönlendirici sorular sorulmamalıdır [Yönlendirici soru:“ Forklift operatörü neden dikkatsizce sürüyordu? ” İyi Örnek: “ Forklift operatörü forklifti nasıl kullanıyordu?”]
Kapalı uçlu sorularla ayrıntılar netleştirilmelidir [“Forkliftten palet düştüğünde siz nerede duruyordunuz? ”, “Olay tam olarak ne zaman oldu? ”]
Size söylenenleri özetleyin [Sizinle tanık arasındaki olayla ilgili yanlış anlamaları düzeltin.]
Tanık / kazazedeye olayın tekrarını önlemek için ne yapmak gerektiği sorulmalıdır.[Bu insanlar genelde problemle ilgili en iyi çözüm önerilerine sahiptirler].
Kazanın O Andaki Nedeni?
Kazanın Asıl Nedeni?
O andaki nedenler:
Yanlış aleti kullanmak
Prosedürleri uygulamamak
Riskleri görmezlikten gelmek
Zaman kazanmak için kestirmeden gitmek
Dökülmüş / temizlenmemiş yağlar
Yanlış kablo bağlantıları vb.
Olayın arkasındaki asıl nedenler:
(o andaki nedenlerin oluşmasını sağlayan nedenler)
Kötü eğitim
Kuralların kabullenmesini sağlayamama
Kötü bakım
Yeterli koruma sahasının olmaması
Verimliliğe aşırı önem verilmesi vb .
Kaza incelenmesinden önce bir ön rapor hazırlanmalı ve burada aşağıdaki altı soru yanıtlanmalıdır.
Hemen hangi ÖNLEMLER alındı?
Kazanın nedenlerinin saptanmasından sonra;
Pratik, olabildiğince basit ve ne yapılacağını bildiren öneriler.
“Tüm çalışanlar (yazılı) asılmış olan prosedürleri okumalıdır” gibi bir ifadenin yerine
“Amirler kazayı tartışmalı ve onlara güvenlik kurallarının, iş izin yöntemlerinin izlenip izlenmediğini kontrol etmediklerinde neler olabileceğini anlatmalıdır.”
İş kazası araştırmasının başarısı nelere bağlıdır?
1) Kaza geçiren işçilerin iyi niyetine inanmak,
2) Kaza geçiren kişiye karşı şevkat duymak,
3) Olanlar için kimseyi suçlamamak,
4) Olayda doğru hareket eden kişileri görebilmek,
5) Derhal güvensiz koşulları düzeltmek vb.
Kaza incelemelerinde “korku ile başa çıkma stratejisi” olarak da:
İşe küçük adımlarla başlanılmalı ve zor konularla karşı karşıya gelmeden önce hız kazanılmalı.
İnsanların kaygılarına doğrudan saldırıda bulunulmamalı.
Bir açıklık örneği oluşturulmalı.
Çeşitlilik bir kaynak olarak görülmeli.
Sorunlar birer öğrenme fırsatı olarak değerlendirilmeli.
Değişim çalışmalarına katılmanın kişilerin seçimine bağlı olması sağlanmalı.
İnsanlara, korku ve kaygının yeni şeyler öğrenirken yaşanan normal tepkiler olduğu hatırlatılmalıdır.
İzmir Aliağa Rafinerisinde 4 kişinin ölümü ile sonuçlanan kazanın – basına yansıyan – görünür sebebi tel fırçalı kıvılcım çıkartan taşlama aparatının kullanılması gibi algılanabilir. Bronz telli taşlama aparatı kullanılsaydı, taşlama sırasında kıvılcım çıkmayacaktı, bu durumda da tank içerisine bir miktar nafta sızıntısı olsa bile patlama ve yangın olmayacaktı kanısı / inancı oluşabilir.
Gerçekte –bu tür kazaların -Kök Nedeni (Root Cause) nasıl bulunur?
Yukarıda belirtilen iş kazası inceleme ekibinin uygun bulacağı bir yöntemle yapacağı kök neden analizi ile bulunabilir.
Kök Neden/Sebep Analizi (KNA/RCA) Süreci
Kök Neden Analizi (RCA), insanlara sorunun öncelikle neden oluştuğuna ilişkin soruyu cevaplamasına yardımcı olan popüler ve çoğu zaman kullanılan bir tekniktir. Sorunun (kazanın) temel nedenini bulmak için, bir sorunun kökenini, ilişkili araçlarla belirli adımlar dizisi kullanarak belirlemeyi amaçlamaktadır. Bunun için şu adımlar atılmalıdır:
Ne olduğunun belirlenmesi
Neden olduğunun saptanması
Tekrarının olasılığını azaltmak için ne yapılacağının kararlaştırılması.
KNA/RCA, sistemlerin ve olayların birbiriyle ilişkili olduğunu varsayar. Bir alandaki bir eylem bir başkasıyla ve başka bir aksiyonda tetiklenir. Bu eylemleri geriye doğru izleyerek, sorunun nerede başladığını ve şu anda karşılaştığınız belirtiye nasıl dönüştüğü keşfedebilir.
Genellikle üç temel neden bulunur:
Fiziksel nedenler – Elle tutulur (somut), malzeme parçaları bir şekilde bozulmuştur. Bronz telli fırça yerine – sürtünme sonucu kıvılcım çıkartabilen – tel fırçanın kullanılması. Bağlantı vanalarının iyi kapanmaması / sızdırması.
İnsanlar – İnsanlar yanlış bir şey yapmışlar ya da ihtiyaç duyulan bir şeyi yapmamıştır. İnsana bağlı nedenler tipik olarak fiziksel nedenlere yol açar.
Organizasyonel nedenler – İnsanların karar vermede veya yaptıkları işlerde kullandığı bir sistem (ör: iş izin sistemi), süreç veya politikanın hatalı olması.
KNA/RCA, her üç nedene de bakar. Olumsuz etkilerin kalıplarını araştırmayı, sistemde gizli kusur bulmayı ve soruna katkıda bulunan belirli eylemleri keşfetmeyi içerir. Bu, sıklıkla, KNA/RCA’nın birden fazla temel neden ortaya koyduğu anlamına gelir.
KNA/RCA’nın tanımlanabilir beş adımı vardır.
Birinci Adım: Sorunun Tanımlanması
Ne görüyorsun?
Spesifik belirtiler nelerdir?
İkinci Adım: Veri Toplama
• Sorunun ne kanıtı var?
• Sorun ne kadar sürdü?
• Sorunun etkisi nedir?
Soruna katkıda bulunan faktörlere bakmaya başlamadan önce bir durumu tamamen analiz etmeniz gerekiyor. KNA/RCA’nızın etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için durumu anlayan herkesi (uzmanlar ve saha yöneticileri) bir araya getirilir. Soruna en çok aşina olan insanlar size sorunları daha iyi anlamamızda yardımcı olabilir.
Üçüncü Adım: Muhtemel Sebep Faktörlerinin Belirlenmesi
Hangi olay dizisi soruna yol açar?
Sorunun oluşmasında hangi koşullar sağlanır?
Merkezi sorunun oluşumuyla ilgili başka sorunlar var mıdır?
Bu aşamada, mümkün olduğunca çok nedensel faktör belirlenir. Çoğu zaman, insanlar bir veya iki faktörü belirler ve sonra durdurur, ancak bu yeterli değildir. KNA/RCA ile en bariz nedenlerle yetinmek istenmiyorsa – daha derine inmek istiyorsanız nedensel faktörleri belirlemenize yardımcı olması için bu araçlar kullanılır:
Değerlendirme – Gerçekler kullanılarak ve “Ne olur?” sorusu ile bir olgunun olası tüm sonuçlarıbelirlenmelidir.
5 Neden -Sorunun kök nedenini buluna kadar “Neden?” sorusu sorulmalı.
Derinlemesine – Büyük resmi daha iyi anlamak için küçük bir sorun detaylı parçalara ayrılmalı.
Sebep ve Etki Diyagramları – Sorunun nereden başlamış olabileceğini görmek için olası nedensel faktörlerin hepsini içeren bir grafik oluşturulmalı,
Dördüncü Aşama: Kök Nedenlerini Belirleme
Neden nedensellik faktörü var?
Sorunun gerçek nedeni nedir?
Her faktörün köklerine bakmak için sebep faktörlerini tanımlamak için kullanılan araçlar kullanılmalı (Üçüncü Adımda).
Beşinci Adım: Çözüm Önerilmesi ve Uygulanması
Sorunun tekrar oluşmasını önlemek için ne yapabilirsiniz?
Çözüm nasıl uygulanır?
Kim sorumlu olacak?
Çözümün uygulanmasıyla ilgili riskler nelerdir?
Neden-sonuç sürecinizi analiz edin ve çeşitli sistemler için gerekli değişiklikler belirlenmelidir. Çözümünüzün etkilerini önceden tahmin etmeyi planlamak da önemlidir. Bu şekilde, muhtemel arızaları meydana gelmeden önce tespit edilebilir(11).
Kök nedenin belirlenmesinde olayın yapısına göre; İsviçre peyniri modeli, Balık Kılçığı – Ishikawa diagram’ı, neden sonuç analizi, beş niçin – neden, beyin fırtınası gibi birçok analiz yöntemi uygulanabilir.
Sonuç:
İş kazası incelemesinde olayın kök nedenleri olayın yapısına göre bir veya birkaç analiz yöntemini uygulayarak bulunmalıdır.
Ciddi iş kazalarının temel nedenleri arasında:
“İşyerinin (kazanın olduğu sahanın) iş sağlığı ve güvenliği yönetim sisteminin başarısız olması;
Bakım öncesi ve sırasında olası tehlikeleri tanımakta ve değerlendirmede başarısızlık;
Tehlikeli ortamlarda iş (çalışma) izin sisteminin tam olarak uygulanmaması ve
İş izin sisteminin uygulanması sırasında iletişim hatası” göz önünde bulundurulmalıdır.
Büyük tehlikeler nasıl oluşur?
Aşağıda belirtilen durumların bir veya birkaçının olması büyük tehlikeleri ortaya çıkabilir:
İş izin sisteminin yanlış uygulanması.
İş izninin gerekli olduğu çalışma ile ilgili yanlış bilginin oluşması.
Çalışmanın yapıldığı yerlerdeki tehlikelerin farkına varılmasında başarısız olunması (örneğin yanıcı ve patlayıcı maddelerin var olabileceği).
Kıvılcımın tehlikeli olabileceği alanlarda, kıvılcım çıkarmayacak ekipmanın kullanılmaması vb.
İş (çalışma) izninin öngördüğü şartlara uyulmaması (örneğin tesis izolasyonunda ve / veya tehlikeli maddelerin boşaltım hatlarında başarısız olunması);
Çalışma iznini gerektiren işin yapılmasından ya da iptal edilmesinden sonra bakım ve onarımı yapılan makine, tesis ve donanımın güvenli bir şekilde teslim edilmemesi;
İş izni amaçlarını (işlevlerini) yerine getiren personelin yetersiz oluşu;
İş izni sisteminin yönetiminin zayıflığı ve
İş izni sisteminin istenen şekilde uygulandığının düzenli olarak izlenmemesi(14).
“Bir zincir en zayıf halkası kadar sağlamdır.”
Sözün sonu : İş kazası yönetsel bir hatadır ve önlenebilir.
Kaynaklar
1.http://www.dha.com.tr/yurt/insaat-civisi-gozune-delip-beynine-saplandi/haber-1543812
2.https://www.evrensel.net/haber/331847/yerinden-firlayan-civi-gozunu-delip-beynine-saplandi
3.http://www.newsjs.com/url.php?p=https://www.sondakika.com/haber/haber-insaat-civisi-gozune-delip-beynine-saplandi-10009042/
4.http://www.posta.com.tr/duvar-orerken-gozune-10-santimetrelik-civi-saplandi-haberi-1330817
5.http://www.milliyet.com.tr/patlamanin-yasandigi-tankin-tapasinin-ankara-yerelhaber-2337283/
6.https://www.haberler.com/patlamanin-yasandigi-tankin-tapasinin-erken-10130486-haberi/
7.http://www.sabah.com.tr/yasam/2017/10/15/patlamanin-nedeni-kor-tapanin-erken-sokulmesi
8.http://www.haberekspres.com.tr/izmir/izmir-tupras-ta-patlama-4-isci-oldu-h107612.html
9.http://www.kuzeyegehaber.com/guncel/13/10/2017/tuprastaki-patlama-nedeniyle-gozaltina-alinan-7-kisi-adliyeye-sevk-edildi-/galeri/1
10.http://www.kuzeyegehaber.com/yerel/12/10/2017/kazamaza-degil-tek-kelimeyle-cinayet-
11.https://www.mindtools.com/pages/article/newTMC_80.htm
12.http://guneselim.blogspot.com/2012/09/vaka-kaza-ve-5-neden-analizi-ornegi.html
13.https://www.mindtools.com/pages/article/newTMC_80.htm
14.http://www.hse.gov.uk/comah/sragtech/techmeaspermit.htm
*Kim. Müh., İş Sağlığı+İşletme Yönetimi Bilim Uzmanı
Çalışma Bakanlığı Eski İş Güvenliği Müfettişi (1978-1985)
İş Güvenliği Uzmanı (A Sınıfı Sertifikalı)
Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Denetim Kurulu Üyesi
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)