Genel Sağlık Sigortasının Tam Kapsayıcılık Düzeyi: On Yıllık Değerlendirme

Giriş

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2005 yılındaki 58. Dünya Sağlık Asamblesi’nde üye ülkeler, sağlık finansmanında evrensel sağlık kapsamı (universal health coverage) olarak da adlandırılabilen tam kapsayıcılık düzeyini tüm vatandaşlarına sağlamayı taahhüt etmişlerdir. DSÖ’ye göre tam kapsayıcılık düzeyi; “herkesin ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetine finansal bir sıkıntı yaşamadan erişebilmesi” olarak tanımlanmaktadır. Tam kapsayıcılığın birbiri ile ilişkili üç bileşeni bulunmaktadır. Bu bileşenler; tüm nüfusun sigorta kapsamına alınması (kapsamın genişliği), sigorta kapsamında yeterli düzeyde ve nitelikli hizmetin sağlanması (kapsamın derinliği), cepten ödemenin varlığı durumunda sigorta kapsamında yer alan sağlık hizmetlerinin ödenebilir bir fiyatla sunulmasıdır (finansal koruma). Bu çerçevede tam kapsayıcılık hedefine ulaşmak isteyen bir sağlık sisteminin; yeterli ve nitelikli sağlık hizmetini, nüfusun tümüne, ödenebilir bir fiyatla sunması beklenmektedir (Yenimahalleli Yaşar ve Ceyhan, 2018).

Tam kapsayıcılığa erişme taahhüdünün, üye ülkelerin sağlık finansman sistemlerini hizmete erişimi engellediği bilinen hizmete erişim koşulları ile cepten ödemeleri azaltarak, ön ödemeli fonları (özel sağlık sigortası dahil) artıracak şekilde güçlendirmelerini içerdiği vurgulanmaktadır. Bu taahhütten sonra yüksek düzeyli birçok toplantı ve karara konu olan, bizzat DSÖ tarafından yayımlanan çok sayıda raporla teorik çerçevesi genişletilen, üye ülkelerdeki durumun sürekli izlendiği tam kapsayıcılık, son olarak Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri (2015 – 2030) arasında da yer bulmuştur. Ancak Dünya Bankası (DB)’nın bu taahhüdü DSÖ kadar önemseyip küresel izlem kurullarına dahi ortak olması, DB’nın sağlık politikalarındaki etkisi bir yana, sağlık finansmanı alanında da küresel sermaye gruplarının çıkarlarının ihmal edilmediğini ortaya koymaktadır (WHO ve WB; 2017).

Türkiye’de ilk kez 1946 yılında gündeme gelmekle birlikte, 2008 yılında ancak hayata geçirilebilmiş olan genel sağlık sigortası (GSS) sistemi de tam kapsayıcılık tartışmalarının bir uzantısı niteliğindedir. Birçok gelişmekte olan ülkede olduğu üzere Türkiye’de de tam kapsayıcılığa erişimin önünde bazı sorunlar bulunmaktadır. Bu çerçevede bu çalışmanın amacı, Türkiye’de on yıllık bir deneyime sahip olan GSS sisteminin, tam kapsayıcılık hedefine erişim düzeyini tam kapsayıcılığın üç bileşeni çerçevesinde tartışmaktır. Bu çerçevede söz konusu tartışma yürütülürken, içinde bulunulan küresel kapitalist sistemde böyle bir idealin mümkün olmadığı, bu çabaların eşitsizliklerin izlenmesi ve kontrol altında tutulup yönetilmesi ile uluslararası sermaye grupları için yatırım alanı potansiyellerini ortaya çıkarma niyetleri taşıdığı da dikkate alınmıştır.

1. Tüm Nüfusun Sağlık Güvencesi Kapsamına Alınması (Kapsamın Genişliği)

Literatürde tüm nüfusun sağlık güvencesi kapsamına alınması durumu iki boyutta ele alınıp incelenmektedir (Mossialos ve Dixon, 2002:272). İlk boyut sigortaya erişebilmeyi oluştururken ikinci boyut hizmete erişimi içermektedir. GSS sistemi tüm nüfus için kamu sağlık sigortasına erişebilmeyi mümkün kılmıştır. GSS ile sigortalı olarak çalışanlar, Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan (SGK) gelir veya aylık almakta olanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler (belli koşulları taşıyan eş, çocuk ve ana – baba) sağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir. GSS ile isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayanlar ve 60. madde kapsamı dışında kalıp başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayanlar ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, önceki sistemden farklı olarak, primleri kendilerince ödenmek üzere zorunlu sigortalı olarak kapsama alınmıştır. Böylece başka bazı yasalarca kapsama alındıkları için kapsam dışında bırakılanlar hariç olmak üzere sağlık güvencesi tüm nüfusa yaygınlaştırılmıştır.

Sosyal Güvenlik Kurumunun (SGK) verilerine göre 2005 yılında nüfusun %76’sı sosyal güvenlik kapsamı altında iken, 2017 yılında kapsam yüzde on birlik bir artışla %87,1’e (yetmiş milyonu aşan kişi) ulaşmıştır (Çizelge 1).

Çizelge 1: Türkiye’de Sosyal Güvenlik ve Primsiz Ödemeler Kapsamı, 2005-2017

Kaynak: SGK İstatistik Yıllıkları.

GSS ile getirilen yeni düzenleme, tüm vatandaşları kapsam altına alarak bir önceki sistemde istihdamda olmakla sınırlandırılan kapsamın bu kez tüm nüfusa yaygınlaştırılması olmuştur. GSS ile 1/1/2012 tarihinden itibaren zorunlu sigortalılık uygulaması başlatılmış ve herhangi bir sosyal güvence kapsamında olmayan ya da genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olmayanlar ile 5510 sayılı Kanun kapsamı dışında olan herkes zorunlu olarak GSS kapsamına alınmıştır. Bu kapsamda tescil edilenlerin sayısı 2017 yılında yaklaşık 10 milyon kişi ile nüfusun %12,1’ine denk düşmektedir (Çizelge 2).

Hiçbir sosyal güvencesi olmayan bu kişilerin sağlık hizmetlerine erişebilmeleri için izleyebilecekleri iki yol bulunmaktadır. Birincisi gelir testi yaptırmalarıdır. Bu kişilerden yaşadıkları hane içerisinde kişi başına düşen geliri brüt asgari ücretin üçte birinden daha az (2019 yılı için 852,67TL’nin altında) olduğu tespit edilenlerin primi devlet tarafından ödenmektedir. 2017 yılında bu kategoride yer alan kişi sayısının yaklaşık 8 milyon (nüfusun %9,8’i) olduğu görülmektedir (Çizelge 2).

En büyük sorun sosyal güvenlik kapsamı dışında olup, hane içerisindeki kişi başı geliri 2019 yılı için 852,67TL’nin üzerinde yer alıp primleri devlet tarafından ödenmeyenler kategorisinde gözlenmektedir. Bu kapsamda yer alan 1,9 milyonun (nüfusun %2,3’ü) primi kendilerince ödenmektedir. Bu grupta yer alanlar primlerini 1 Nisan 2017 tarihine kadar gelir testi yaptırarak belirlenen gelirleri üzerinden ödemişlerdir. Ancak bu grupta yer alıp prim ödeyenlerin sayısı çok sınırlı kalmıştır. Çözümü ilk etapta birkaç yılda bir çıkarılan prim aflarında bulan siyasal iktidar, yapılandırılan prim borçları da ödenememeye başlandığında, primleri 1 Nisan 2017 tarihinden itibaren aylık brüt asgari ücretin yüzde üçü (2019 yılı itibariyle 76,74 TL) oranında sabitleme yoluna gitmiştir (6824 s. Yasa). Ödenecek primi gelirle ilişkilendirmeyerek finansmanda adaleti ortadan kaldıran bu düzenleme sistemi rahatlatmış olmakla birlikte, ödemelerin ne kadarının düzenli yapıldığı kamuoyu ile hala paylaşılmamaktadır. 

Özetlenecek olunursa, GSS kapsamında tescil edilenler dahil edildiğinde 2017 yılında nüfusun %99,2’sinin GSS kapsamında olduğu görülmektedir (Çizelge 2). Bu durum GSS öncesi döneme göre kamu sağlık sigortasına erişimin önemli oranda arttığını ortaya koymaktadır. 

Çizelge 2: Türkiye’de GSS Kapsamı, 2017 

Kaynak: SGK İstatistik Yıllığı 2017.

Tüm nüfusun sağlık güvencesi kapsamına alınması bakımından ikinci boyutu hizmete erişim koşullarının oluşturduğu belirtilmişti. GSS kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için bazı koşullar ön görülmüştür. Bu koşullar; prim ödeme gün sayısı, kısa ve uzun vadeli sigorta primleri dahil GSS prim borcunun bulunmaması, bazı hizmetler veya mallar için hizmet kullanım sırasında cepten ödeme yapmanın gerekmesidir. GSS ile sigortalılar ve bakmakla yükümlü olunan kişiler bakımından sağlık hizmeti sunucusuna başvurulan tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün GSS primi ödeme gün sayısı aranmaktadır. Sağlık hizmetlerinden yararlanabilme koşulları arasında en yakıcı olanı hiç kuşkusuz prim borcu bulunmama koşulunun aranması olmuştur. Bağ-Kur’lular ile primini kendileri ödeyen GSS’lilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şartı aranmaktadır. Bu koşul özellikle bağımsız çalışanların önemli bir kısmının prim borçlusu olduğu dikkate alındığında (örneğin Ocak 2011 tarihinde prim borcu olan Bağ-Kur’lular %50’yi aşmaktaydı) kendileri ve bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri için GSS’ye sahip olmayı dahi anlamsız hale getirmektedir (Yenimahalleli Yaşar, 2015).

Prim borcu nedeniyle sağlık hizmetlerine erişememe sorununun yarattığı kamuoyu tepkisi birkaç yıl aralarla çıkarılan aflar ile yeniden yapılandırılan borçlarla çözülmeye çalışılmıştır. Yeniden yapılandırılan borçların düzenli ödenememesi başka bazı tedbirleri gündeme getirmiştir. 2019 yılında çıkarılan bir Cumhurbaşkanı Kararı 31 Aralık 2019 tarihine kadar Bağ-Kur’lular ve GSS primini kendisi ödeyen kişilerin SGK’ya 60 günden fazla prim borçları olsa dahi sağlık hizmetleri alabilmesini ön görmüştür. Sosyal devletin asli görevlerinden olan vatandaşların sosyal güvenlik haklarını sağlama ödevini adil, makul ve ölçüsüzce sınırlandıran bu düzenlemenin ortadan kaldırılması konusunda gerekli adımların atılması yerine Cumhurbaşkanının lütfuna bırakılması, sosyal devlet, demokratik toplum düzeninin gereklerine uygunluk ve ölçülülük ilkeleri ile bağdaşmadığı açıktır.  

2. Yeterli Düzeyde ve Nitelikli Hizmetin Sağlanması (Kapsamın Derinliği)

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Yasası SGK tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini; koruyucu sağlık hizmetleri; hastalık sebebiyle ayakta veya yatarak hekim tarafından yapılacak klinik muayene, hekimin istediği laboratuvar tetkik ve tahlilleri, diğer tanı yöntemleri (röntgen, ultrason, tomografi vb.), teşhise bağlı tıbbi müdahaleler ve tedaviler, tedavi süresince izlenme, gerekiyorsa rehabilitasyon hizmetleri, organ doku ve kök hücre nakilleri, hücre tedavisi, acil sağlık hizmetleri, hekim kararıyla, sağlık meslek mensuplarınca yapılacak tıbbi bakım ve tedaviler (fizik tedavi, masaj gibi); analık halinde sağlık yardımları; ağız ve diş tedavisi ile diğer sağlık yardımları olarak sıralamıştır. Estetik amaçlı sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile yabancıların kronik hastalıklarını kapsam dışında bırakmıştır.

Yasa SGK’yı finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavi yöntemleri ile yukarıda belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve sürelerini Sağlık Bakanlığı’nın da görüşünü alarak belirlemeye yetkili kılmıştır. Kuruma sınırları belirli olmayan bir yetki tanıyan bu düzenleme, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamını da belirleme yetkisi vermesi nedeni ile Anayasa aykırıdır. Bu yetkinin örneğin Kurumun mali durumu gözetilerek hizmet kapsamını daraltmaya kadar varabileceği rahatlıkla öngörülebilir. Nitekim SGK’nın 28.06.2012 tarihli “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortaları Uygulamaları’na ilişkin genelgesi bu düzenlemeleri mümkün kılacak bir adım olarak da yorumlanabilir. Genelgeden sonra 28800 sayı ve 23.10.2013 tarihli resmi gazetede özel sağlık sigortaları yönetmeliğine tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünleri ile ilgili bir düzenleme de eklenmiştir.

3. Cepten Harcamaların Düzeyi (Finansal Koruma)

Türkiye’de 2008 yılında 10 milyar TL civarında olan cepten sağlık harcaması 2018 yılında 28,6 milyar TL’ye ulaşmıştır. 2008 yılında % 17,4 olan toplam sağlık harcamaları içerisindeki cepten harcama oranı 2018 yılında benzer bir düzeyi koruyarak %17,3’e gerilemiştir. Cepten sağlık harcamaları için OECD ortalaması %20,6 ile Türkiye’deki oranın yaklaşık 3 puan üzerindedir. 2008 yılında 285 TL olan kişi başı cepten sağlık harcaması 2017 yılında küçük bir artışla 299 TL’ye ulaşmıştır (SB, 2018).

5510 sayılı SSGSS Yasası katılım payları, fark ücretleri ve ilave ücretler adı altında birçok kullanıcı katkısı getirmiştir (Çizelge 3). Çizelge 3 incelendiğinde katılım paylarının; aile hekimliği uygulamasını da içeren reçete bedelleri, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayeneleri, on gün içinde aynı branştan tekrar muayene, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar ile vücut dışı protez ve ortezler ile yardımcı üreme yöntemi tedavileri için alındığı görülmektedir. Fark ücretleri; eşdeğer ilaç farkı ile Kurumca ödenen görmeye yardımcı malzeme bedeli farkı olarak alınmaktadır. İlave ücretler ise yatak ücreti, günübirlik tedavide yatak ücreti, Vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları için SGK fiyatının % 200’üne ulaşabilen ilave ücretler ile özel hastanelerde röntgen ve laboratuvar hizmetlerini içermektedir. GSS sistemi ile getirilen bir diğer katılım payı da istisnai sağlık hizmeti ücreti olarak nitelendirilen katılım payıdır. Bu kapsamda robotik cerrahi, diş protezleri, katarakt ameliyatı, epidural anestezi ile (ağrısız) doğum, lazerli prostat (kansız, bıçaksız) tedavisi gibi bazı sağlık hizmetleri bir anlamda “lüks sağlık hizmeti” sınıfına konularak, bu hizmetler için SGK fiyatının %300’üne kadarı hastadan talep edilebilmektedir. GSS sistemi öncesinde sadece ilaç ve tıbbi malzeme katılım payı uygulamaları bulunduğu dikkate alındığında, GSS sisteminden sonra on ayrı katılım payı veya ilave ücret uygulaması başlatıldığı görülmektedir (Yenimahalleli Yaşar, 2015: 103).

Çizelge 3: Türkiye’de GSS Kapsamındaki Hizmetlerde Katılım Payı, Fark Ücreti ve İlave Ücretler, 2018

Kaynak: SGK Sağlık Uygulama Tebliğinden yararlanarak oluşturulmuştur (Yenimahalleli Yaşar, 2017).

Son yıllarda yapılan bazı araştırmalar Türkiye’de cepten harcamaların dezavantajlı grupları etkilediğini göstermektedir (Yenimahalleli Yaşar, 2019). Erus ve Aktakke’nin 2012 tarihli çalışması, Türkiye’de GSS kapsamında yer alanlarda cepten yapılan harcamaların farklı gelir gruplarını farklı düzeyde etkilediği, ancak daha yüksek gelirlilerin cepten sağlık harcamalarının azaldığını göstermektedir. 2003-2009 tarihleri arasında Türkiye’de sağlıkta finansal koruma düzeyini araştıran başka bir çalışma, GSS kapsamında olanların cepten harcamaya maruz kalma düzeyleri ile cepten harcama miktarlarının arttığını belirlemiştir (Yardım, Çilingiroğlu, Yardım, 2014).

GSS’nin tam kapsayıcılık düzeyi bakımından on yıllık hikayesi, kapsamın genişliği açısından bakıldığında sigortaya erişim yönünden önemli gelişmeler gözlenmesine rağmen, hizmete erişim için öngörülen prim borcu bulunmama koşulunun sigortaya erişimi bile anlamsız hale getirme potansiyeli taşıdığını göstermekte, bu nedenle primini finansal sorunlar nedeniyle ödeyemeyenlerin kamusal desteğe gereksinimi olduğunu ortaya koymaktadır. Kapsamın derinliği açısından ise SGK’ya tanınan sınırları belirsiz yetkinin, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamını da belirleme yetkisine kadar uzandığı, bu açıdan yasa koyucunun yerini alma riski taşıdığını göstermektedir. Son olarak finansal koruma düzeyi bakımından incelenen cepten harcamaların ise gelir düzeyi düşük vatandaşlar için ya hizmete erişim engeli oluşturduğu veya yoksullaştırma potansiyeli taşıdığı görülmüştür. Bu risklerden korunmak için ödeme güçlüğü taşıyan gruplar için istisnaların tanınması şarttır. Kapsamın genişliği, derinliği ve finansal korumanın en üst düzeyde sağlanmasının ise hiç kuşkusuz içinde yaşadığımız küresel kapitalist sistemde mümkün olmadığını yeniden vurgulamak kaçınılmazdır.

Kaynakça

Erus B, Aktakke N. (2012). “Impact of healthcare reforms on out-of-pocket health expenditures in Turkey for public insures”, Eur J Health Econ. 13(3):337-46.

Mossialos, E., Dixon, A. (2002). Funding Health Care in Europe: Weighing up the Options. Elias Mossialos et al (eds.), Funding Health Care: Options for Europe içinde (s.272-300), Buckingham – Philadelphia: Open University Press.

Sağlık Bakanlığı (2018). Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2017.

WHO/WB (2017). Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Yardim, M.S., Cilingiroglu, N., Yardim, N. (2014). “Financial protection in health in Turkey: the effects of the Health Transformation Programme”  Health Policy and Planning, 29 (2):177–192.

Yenimahalleli Yaşar, G. (2015). “Türkiye’de Sağlık Güvencesi: Neredeyiz?”, Türkiye’de Sağlık Siyaset Piyasa, Derleyenler: Gülbiye Yenimahalleli Yaşar, Asuman Göksel, Ömür Birler, NotaBene Yayınları, s. 85-124, Ankara.

Yenimahalleli Yaşar, G. (2017). “AKP’li Yıllarda Sağlık ve Sağlık Politikası”, Türkiye’de Sağlık ve Sosyal Güvenlik: İnsana Karşı Piyasa, Editörler: Gülbiye Yenimahalleli Yaşar, Asuman Göksel, Ömür Birler, NotaBene Yayınları, s.103-142, İstanbul.  

Yenimahalleli Yaşar, G., Ceyhan, R. (2018). Sağlık Güvencesinde Evrensel Sağlık Kapsamı ve Gelişimi, Çalışma Ortamı, (158): 20-22, Ekim-Kasım-Aralık, Ankara

Yenimahalleli Yaşar, G. (2019). “Evrensel Sağlık Kapsamı”, Kamucu Tavır Dergisi, (4): 24-28. http://www.birlesikkamuis.org.tr/Kamucu-Tavir/04/index.html

[1] Bu çalışma 26-28 Kasım 2019 tarihleri arasında Ankara’da gerçekleştirilen 16. Ulusal Sosyal Bilimler Kongresi’nde aynı isimle sunulmuş olan çalışmanın gözden geçirilerek güncellenmiş halidir.

* Doç.Dr., Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Gönüllüsü, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü, gulbiye@health.ankara.edu.tr, gulbiyey@gmail.com

Tags: 162.sayı, evrensel sağlık kapsamı, genel sağlık sigortası, tam kapsayıcılık, Türkiyede GSS