Sağlık hizmetlerinin finansmanının genelleştirilmesinin bir parçası olarak yaşama geçirilen gelir testi uygulaması beş yılı geride bıraktı. Sosyal Güvenlik Kurumu yoksulların sağlık hizmetine erişim koşullarını belirleyen gelir testinin beş yıllık uygulama sonuçlarını sağlıklı bir şekilde değerlendirmemize olanak sağlayacak ayrıntılı istatistikler açıklamamaktadır. Bu nedenle genel sağlık sigortası (GSS) prim tahsilât oranı, prim borcu olan kişi sayısı ve prim borcu nedeniyle sağlık hizmetlerine erişemeyen kişi sayısı gibi son derece önemli göstergelere ilişkin sınırlı düzeyde bilgi sahibiyiz. Bununla birlikte, Şubat 2016 – Mart 2017 dönemindeki on dört ay içinde GSS prim borçlarının yeniden yapılandırılmasına ilişkin üç yasal düzenlemenin yapılmış olması, genel sağlık sigortasında işlerin iyiye doğru gitmediğinin önemli bir göstergesidir. Tersine, çeşitli soru önergelerine hükümet temsilcilerinin verdiği yanıtlardaki sınırlı veriler bile, kır ve kent yoksullarının GSS primleri nedeniyle önemli bir borç yükü ile karşı karşıya kaldıklarını göstermektedir. Bu çalışmada bu borçlanma, genel sağlık sigortasının finansman modeli ile ilişkisi içerisinde ele alınacak ve hükümetin borçların yeniden yapılandırmasına ilişkin düzenlemeleri borç krizinin yönetilebilir kılınmasına yönelik bir girişim olarak değerlendirilecektir. Çalışmada genel olarak GSS prim borçları değil, özel olarak gelir testi sonucunda 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 60g bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı kaydedilenlerin prim borçları üzerinde durulacaktır.
Gelir Testi, Gelir Testi ile Kazanılan Sigortalılık ve Borçlanma
5510 sayılı Yasa kapsamında 2008 yılında uygulamaya konan GSS’de zorunlu katılım ilkesi benimsenmiştir. Buna göre Türkiye’de yaşayan herkes, sağlık finansman modelinin bir sonucu olarak ya doğrudan prim ödeyerek ya da adına devlet tarafından prim ödenmesi koşuluyla, sağlık hizmetlerine erişebilmektedir. Buna göre, hangi statüde olurlarsa olsunlar çalışanlar (işçi, bağımsız çalışan veya kamu görevlisi) prime esas kazançları üzerinden %12,5’i oranında prim ödeyecektir.
Çalışmayan, geliri olmayan ve ödeme gücü bulunmayanların primlerinin devletçe karşılanması öngörülmüştür. Gelir testi, çalışmayan ve ödeme gücü olmayan kişilerin tespit edilerek çalışmayan ancak geliri/ödeme gücü olanlardan ayrılmasını sağlamaya yönelik teknik işlemi ifade etmektedir. Gelir testi sonucunda hanedeki ortalama kişi başına düşen gelir miktarı brüt asgari ücretin 1/3’ünden az olanlar 5510 sayılı Yasa’nın 60c1 bendi kapsamında GSS’li olarak kaydedilmektedir. Bunların primleri devlet tarafından ödenmektedir. Buna karşılık gelir testi sonucunda hanedeki kişi başına gelir miktarı bu düzeyin üzerinde olduğu tespit edilenler, primlerini kendileri ödemektedir. Bunlar 5510 sayılı Yasa’nın 60g maddesi kapsamında GSS’li olarak kaydedilmektedir ve sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için 60 günden fazla prim borçlarının olmaması gerekmektedir. Bu sağlık hizmetlerine erişimin temel koşuludur.
Gelir testi ile hanelerin ortalama aylık geliri ve kişi başına düşen aylık gelir tutarı aracılığıyla ödemekle yükümlü oldukları GSS primleri belirlenmektedir. Tablo 1, 2016 yılı verileri aracılığıyla gelir testine ilişkin tanımlanmış gelir basamaklarını, bu basamaktakilerin ödemekle yükümlü oldukları prim tutarlarını ve son dört yılda gelir testi yaptıran hanelerin gelir basamaklarına yüzdelik dağılımlarını göstermektedir. Tablo 1’i yorumlarken mevcut gelir testi uygulamasının son derece katı olduğunu ve prim ödeme gücünü gösteren yoksulluk eşiğinin (brüt asgari ücretin 1/3’ü) son derece düşük belirlendiğini göz önünde bulundurmak gerekmektedir (Tablo-1).
Tablo 1’deki gelir testi yaptıran hanelerin gelir basamaklarına dağılımına ilişkin veriler üç şeyi ortaya koymaktadır. Birincisi katı gelir testi ve düşük yoksulluk eşiğine rağmen gelir testi yaptıran hanelerin çok büyük bir çoğunluğu G0 gelir basamağında yer almaktadır. İkincisi, aylık geliri görece yüksek olan G2 ve G3 gelir basamaklarındaki hanelerin oranı ihmal edilebilir düzeyde düşüktür. Üçüncüsü GSS primlerini ödemekle yükümlü haneler, enformel yoksulluk sınırı olarak da kullanılan G0 gelir basamağının hemen üstünde yoğunlaşmıştır. Bu hanelerin oranı 2015 yılında gelir testi yaptıranların %41’ine denk gelmektedir. Enformel yoksulluk sınırının hemen üzerinde bir gelir elde eden bu hanelerin prim ödeme yükümlülüklerini düzenli olarak yerine getirebileceklerini varsaymak gerçekçi değildir. Nitekim Mart 2016’da bir soru önergesine yanıt veren dönemin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı da, gelir testi sonucu 5510 sayılı Yasanın 60g bendi kapsamında sigortalı tescili yapılan 7,6 milyon kişiden 6,8 milyonunun, yani %90’ının, GSS prim borcunun olduğunu açıklamıştır.(1) Benzer şekilde bir hükümet temsilcisi de 2015 Nisan’ında bir soru önergesine verdiği yanıtta, gelir testi sonucunda 60g bendi kapsamında sigorta kaydı yapılan sigortalılarda prim tahsilât oranının %5 olduğunu belirtmiştir.(2) Özetle gelir testi uygulaması sonucunda prim ödeyerek sağlık hizmetlerinden yararlanan kır ve kent emekçileri prim borçlarını ödeyememekte ve genel sağlık sigortası prim borçları gün geçtikçe büyümektedir. Üstelik artan borca miktarına rağmen yoksullar sağlık hizmetlerinden de yararlanamamaktadır.
Genel Sağlık Sigortasının re’sen tescil uygulaması da bu borç yükünün emekçilerin ödeme gücünü aşan şekilde büyümesine neden olmaktadır. GSS’de resen tescil olarak nitelendirilen bir sistem benimsenmiştir. Bu sisteme göre SGK gelir testi kapsamındaki herkesi G2 gelir düzeyi üzerinden otomatik olarak sisteme dâhil etmekte ve bir ay içerisinde gelir testi yaptırması gerektiğini bildirmektedir. Bildirim üzerine gelir tespiti yaptırmayanların geliri asgari ücretin iki katı kabul edilerek (G2 gelir basamağı) GSS primleri bu gelir üzerinden hesaplanarak tahakkuk ettirilmektedir. Böylece devlet hane ziyaretleri ile gelir tespiti yapmak yerine, yüksek prim ödeme zorunluluğu gibi cezai yaptırımlarla yurttaşları gelir testi yaptırmaya zorlamaktadır. Uygulamada, genel sağlık sigortası ve gelir testinin son derece karmaşık yapısı ve yurttaşların yeterince bilgilendirilmemesi nedeniyle binlerce kişinin gelir testi yaptırmadığı ve bunun sonucunda yüksek primlerle borçlandığı görülmektedir. Yine bir soru önergesine verdiği yanıtta dönemin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı, Mart 2016 itibariyle Türkiye’de gelir testi yaptırmakla yükümlü olup gelir testi yaptırmayan 5,3 milyon kişi bulunduğunu ve bu durumdaki kişilerin toplam borç miktarının 10,9 milyar TL olduğunu açıklamıştır. (3) Bu rakamlara göre gelir testi yaptırmayanların kişi başı ortalama borç tutarı 2 bin 33 TL’dir. Gelir testinin uygulamaya girdiği 2012 Ocak ayından itibaren gelir testi yaptırmayanların prim borçları 18 bin liraya yaklaşmaktadır.
Borç Yapılandırmalarının Süreklileşmesi
Esasında bu yüklü borç yükü 2014’te başlayan genel sağlık sigortası borçlarının yapılandırılmasına ilişkin yasal düzenlemelerin 2016’dan itibaren yoğunlaşarak süreklilik kazanmasının temel nedenidir. Tablo 2’de özetlenen borç yapılandırmaya ilişkin yasal düzenlemelerde (6552, 6663, 6736 ve 6824 sayılı torba yasalar) bir takım ortak örüntüler göze çarpmaktadır. Birincisi, yeniden yapılandırmalarda gecikme cezası/gecikme zammı ve faizler silinmektedir ya da önemli ölçüde indirilmektedir. İkincisi gelir testi yapmadığı için yüksek prim ödemek zorunda kalanlara gelir testi yaptırmaları koşulu ile gelir testi sonucuna göre borçlarının yeniden hesaplanması olanağı getirilmektedir. Üçüncüsü, borç anaparaları silinmemekte, ya yeniden hesaplanarak azaltılmasına olanak tanınmakta ya da borç taksitlendirilerek uzun döneme yayılmaktadır. Dördüncüsü yapılandırılan borçlar, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için 60 günden fazla prim borçlarının olmaması koşulu kapsamında dikkate alınmamaktadır. Böylece prim borç günü ve miktarı artmasına rağmen, borçluluğun sağlık hizmetlerine erişime engel olmaması sağlanmaktadır.
Görüldüğü gibi hükümet sağlık hizmetlerine erişimi engelleyen borç krizini, borçları uzun vadeye yayarak ve kısmi aflarla hafifleterek yönetilebilir kılmaya çalışmaktadır. Ancak 2014 ve 2016 yıllarındaki borç yapılandırmalarının sorunu hafifletmekte yetersiz kaldığının anlaşılması üzerine, 2017 Mart’ında çıkartılan 6824 sayılı torba yasa ile bu kez borçların yeniden yapılandırılmasının ötesinde gelir testinde önemli bir takım değişiklikler yapma yoluna gidilmiştir. 6824 sayılı yasa ile zorunlu gelir testi uygulaması kaldırılmış, gelir testi yaptırmayanlara ilişkin ağır cezai yaptırımlar hafifletilmiştir. Gelir basamaklarına göre çoklu prim tutarı uygulamasından tek prim uygulamasına geçilmiş, GSS prim oranı %12’den brüt asgari ücretin %3’üne düşürmüştür. Bunun sonucu olarak da 2017 yılı GSS prim tutarı 53,3 TL’de sabitlenmiştir. Yasa ile mevcut prim borçları da re’sen yapılandırılmıştır (Tablo-2).
G S S p r i m b o r ç l a r ı n ı n yapılandırılmasına ilişkin düzenlemelerin yapılmasında siyasal iktidarın seçimlerde kır ve kent yoksullarının desteğini alma isteği de kuşkusuz önemli bir yer tutmaktadır. 2015 yılında Türkiye beş ay içinde iki kez seçime giderken, 2017’de başkanlık referandumu yapılırken siyasal iktidar, yoksulların GSS prim borçlarının hafifletilmesini ve sağlık kurumlarına erişmelerinin kesintiye uğramamasını bir seçim kozu olarak kullanmıştır. Özellikle 2015 yılı Haziran ve Kasım seçimlerinde yeni mezun gençlerin GSS prim borçlarının silinmesi AKP’nin önemli seçim vaatlerinden biri haline gelmiştir. Esasında siyasal iktidar, son yıllarda yoğunlaşan yeniden yapılandırmalarla yoksulların iktidarın tasarrufunda sağlık hizmetlerine prim ödemeden yararlanmasına olanak sağlamıştır. Bu yoksulları siyasal olarak borçlandırmakta ve kontrol altında tutmaktadır.
Sonuç
Türkiye’de 2008’de uygulanmaya başlayan genel sağlık sigortasının en önemli bileşenlerinden birisi gelir testidir. Gelir testi, yoksulları ödeme gücü olanlar ve ödeme gücü olmayanlar şeklinde tasnif ederek sağlık hizmetlerine erişim olanak ve koşullarını belirleyen teknik bir işlemdir. Gelir testi sonucunda geliri yoksulluk eşiğinin üstünde olduğuna karar verilenler GSS primi ödeyerek sağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir. Yoksulluk eşiğinin düşük ve gelir testinin son derece katı uygulandığı koşullarda, milyonlarca düşük gelirli, genel sağlık sigortası primi ödemekle yükümlü kılınmış, ancak prim borçlarını ödeyemeyerek borçlanmıştır. Ödenemeyen prim borçları her geçen gün birikmekte ve düşük gelirli yurttaşları yüklü bir borç stoku ile karşı karşıya bırakmakta, bu borçlar yoksulların sağlık hizmetlerine erişiminin önünde ciddi bir engele dönüşmektedir. Bu durum esas olarak GSS’nin finansman modelinin sürdürülemezliğinin bir göstergesidir. Ancak hükümet sağlık hizmetleri finansmanının genelleştirilmesini temel alan bu modelden vazgeçmek yerine, sağlık hizmetlerine erişememe biçiminde ortaya çıkan bu krizi, borç yapılandırmaları ve kısmi aflarla yönetilebilir kılmaya çalışmaktadır. Büyüyen borç yükü ve hükümet tasarruflarına dayalı olarak sağlık hizmetine erişim Zafer Yılmaz’ın (4) minnet ekonomisi kapsamında ele aldığı yoksullarda minnet yaratma ve onları iktidara borçlu kılma pratikleri ile yoksulları iktidar karşısında kırılgan/ bağımlı kılan yapıyı güçlendirmektedir.
Kaynaklar
(1) http://www2.tbmm.gov.tr/d26/7/7- 1436sgc.pdf
(2) http://www2.tbmm.gov.tr/d24/7/7- 38722sgc.pdf
(3) http://www2.tbmm.gov.tr/d26/7/7- 1436sgc.pdf
(4) Zafer Yılmaz (2013) “AKP ve Devlet hayırseverliği: Minnet Ekonomisi, Borç Toplumu ve Siyasal Sermaye Birikimi”, Toplum ve Bilim, 128: 32-70.
* Dr., Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Gönüllüsü