İş kazalarının nedenlerinin araştırılmasında kullanılan kaza oluşum teorilerinde farklı yaklaşımlar ve farklı sınıflandırmalar kullanılmış olsa da tümünde insan faktörünün kazaya olan etkisi göz önünde bulundurulur. Bu kaza oluşum teorilerinden biri olan domino kuramında iş kazasının gerçekleşmesi için gerekli olan beş adım sıralanır ve ancak bunların arka arkaya gelmesiyle kazanın gerçekleşeceği söylenir. Bu beş adım; 1) Doğuştan Gelen Özellikler ve Sosyal Çevre, 2) Kişisel Kusurlar, 3) Tehlikeli Hareket-Tehlikeli Durum, 4) Kaza Olayı ve 5) Yaralanmadır.(1) Domino kuramında sıralanan bu beş adımın herhangi birinin ortadan kaldırılması durumunda kaza zinciri kopar ve kaza gerçekleşmez. Domino etkisi kuramını diğer kaza oluşum teorilerinden ayıran özellik kazanın gerçekleşmesinin önlenmesi noktasındaki yaklaşımıdır. Bu yaklaşıma göre kaza zincirinin ancak 3. halkasına müdahale edilerek kazalar önlenebilir. Kaza zincirinin birinci ve ikinci halkası kişinin geçmişi ve kişilik özelliklerini kapsadığından iş kazalarını önlemek için bunlara müdahale edilemez.
Dikkatsizlik, pervasızlık, önemsememe, sinirlilik, ihmal gibi kişilik özellikleri kaza zincirinin ikinci halkasına dâhildir. Yani domino kuramına göre müdahale edilemeyecek olan alanın bileşenleridir. İstatistiklerde iş kazası nedeni olarak yer bulan ve büyük oranlarda kaza nedeni olarak gösterilen dikkatsizlik, kazalara neden olsa dahi dikkatsizliği ortadan kaldırabilecek bir çalışma, iş güvenliği çalışmalarının kapsamına girmez. Bu çerçevede, dikkatsizliğin tek başına kaza nedeni olarak gösterilmesi, bu kazaların iş güvenliği çalışmaları ile engellenemeyeceği anlamına gelir ve kök nedenleri araştırıldığında önleyici çalışma yapılabilecek birçok kaza önlenemez kazalar gibi görünür.
İş kazalarının engellenebilmesi için tepkisel değil önleyici olmak gerekir. İş kazalarında önleyici olmak için yapılan çalışmalardan en önemlisi kazanın temel nedenini bulmaktır. Yaşanan kazanın nedeni doğru şekilde tespit edildiğinde gelecekte yaşanabilecek kazaların önüne geçilebilir.
Kök neden analizi, hata ve problemlerin temel nedeninin anlaşılması için kullanılan bir problem çözme yöntemidir. Bir faktörün ortadan kaldırılışı istenmeyen olayın oluşmasını engelliyorsa bu faktöre kök neden denir. Kök neden dışındaki diğer faktörlerin ortadan kaldırılması sonucu etkilese dahi tekrar ortaya çıkmasını önlemez. Bu nedenle istenmeyen bir sonucu ortadan kaldırabilmek için onun kök nedenini bulmak ve kök nedeni ortadan kaldırmak gerekir. İş kazası nedenlerinin araştırılmasında kök neden analizinden faydalanılarak kazaların temel nedenleri bulunur, olumsuz durumlar giderilir ve böylece olası kazalar önlenir. Ancak, kaza nedeni olarak gösterdiğimiz dikkatsizlik, kazanın temel nedenini gizliyorsa bir sonraki benzer kazayı önlememiz mümkün değildir.
İnsanın kişilik özelliği olarak kabul edilen ve kaza teorisinde müdahale edilemeyecek halkada olan dikkatsizlik, iş kazalarının temel nedeni olmasa da kazayı etkileyen faktörlerden olabilir. Ayrıca çalışma ortamında bu kişilik özelliğini tetikleyen veya ortaya çıkaracak başka faktörler de olabilir.
Brezilya’nın Piracicaba şehrinde yürütülen bir çalışmada iş kazalarının çalışma ortamındaki gürültüyle ilgili olup olmadığı araştırılmıştır. Araştırma sonucunda kaza oranlarının gürültüye maruz kalan çalışanlarda gürültülü ortamda bulunmayanlara göre iki kat fazla olduğu sonucuna varılmıştır.(2) Gürültü çalışanın dikkatini toplamasını engelleyen faktörlerden biridir. Yani endüstriyel gürültüye maruziyet işitme duyusuna zarar vermekle kalmaz, iş kazası yaşanma olasılığını da artırır.
Başka bir araştırmada gece yapılan çalışmalardaki fizyolojik uyku halinin çalışanların performansını kötü etkilediği ortaya çıkmıştır. Bu durum gece çalışmalarındaki yüksek iş kazası istatistiklerinin açıklaması olabilecek niteliktedir. (3) Gece çalışmalarının planlanmasında çalışanların uyku düzenlerine ve uyuma periyodlarına dikkat edilmediği durumda iş kazaları yaşanabilir.
İş kaynaklı kazalar nedeniyle şiddetli bel ağrıları yaşayan 437 hasta üzerinde yapılan araştırmada, bunlardan yalnızca %33’ünün kendi iş tanımlarındaki işleri yaptıkları ortaya çıkmıştır. (4) Çalışanın bilmediği bir işi yaparken dikkatsizlik yapması yalnızca çalışanın hatası mıdır ve yaşanan kazanın temel nedeni midir?
Geçici ve sürekli işçilerin iş kazası sıklıkları ve şiddetlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada ise iş güvencesinin çalışanların performanslarına etkisi olup olmadığı araştırılmıştır. Çalışmanın sonucunda geçici işçilerde kaza sıklığı ve şiddetinin kalıcı işçilerinkine göre önemli ölçüde yüksek olduğu görülmüştür.(5) İş yerlerinde çalışanların iş güvenliği önlemlerini almaları konusunda motivasyonlarını düşüren bu kadar çeşitli faktör varken, iş kazalarının nedeni olarak insan faktörünün seçilmesinde daha temkinli olunması gerekir.
İş kazalarının kök nedenlerinin bulunması için kazaya etki edebilecek tüm faktörler araştırılmalıdır. İnsan, makine, çalışma ortamı ve yönetsel faaliyetler tüm yönleriyle incelenmeli ve kazaya etki eden faktörlerden hangisinin kazanın temel nedeni olduğu konusunda kesin bir sonuca varılmadan harekete geçilmemelidir. Kaza neden olarak insan faktörünün bir etken olduğu durumlarda iş organizasyonunun insanın zaaflarına uygun olarak yapılıp yapılmadığı soruşturulmalıdır. İnsanın hata yapabilecek bir varlık olduğu ve bu hataların tamamiyle engellenemeyeği kabul edilmeli ve çalışma ortamı bu hataları tolere edebilecek şekilde tasarlanmalıdır. Kaza nedenleri araştırılırken hızlı davranıp insana ait faktörlerin kaza nedeni olarak belirlenmesi yerine akılda her zaman bir soru işareti olmalıdır: Dikkatsizlik bir iş kazası nedeni midir?
* Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Gönüllüsü
Kaynaklar
(1) Heinrich H.W. Industrial accident prevention: a scientific approach. McGraw-Hill. 1931.
(2) Dias A, Cordeiro R, Goncalves CG. Occupational noise exposure and work accidents. Escola Nacional De Saude Publica. 22(10): 2125-2130. Sao Paulo. 2006.
(3) Akerstedt T. J. Work hours, sleepiness and the underlying mechanisms. European Sleep Research Society. 4(S2): 15-22. Stockholm.1995.
(4) McCoy CE, Hadjipavlou AG, Overman T, Necessary JT, Wolf C. J. Work-related low back injuries caused by unusual circumstances. Orthopaedic Section and Sports Physical Therapy Section of the American Physical Therapy Association.26(5): 260-265. Teksas. 1997.
(5) Saha A, Kulkarni PK, Chaudhuri R, Saiyed H. Indian J. Occupational injuries: Is job security a factor? Indian Journal of Medical Sciences Trust. 59(9): 375-381. Kalküta. 2005.
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)