“İki kez olan, üçüncü kez de olur”
“Hata yapmak kötüdür, ancak yinelenmesi daha kötüdür”.
(Japon Deyişleri)
Ülkemizde iş kazalarının tanımı ve kapsamı 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 13. maddesinde ve Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37. maddesinde belirtilmiştir.
Bazı kaynaklarda ise, (sıkça gördüğümüz çalışma ortamı gerçekleri ile bağdaşmayacak şekilde) “İş kazası, beklenmedik ani bir olaydır. İşin gelişmesini önler veya işi durdurur” şeklinde tanımlanmaktadır. Bir anlamda “kaza geliyorum demez’i çağrıştırıyor bu tanım. Oysa bugün biz biliyoruz ki “kaza geliyorum der”.
Bir iş kazası; insan, malzeme, makina, teçhizat (vinçler, istif makinaları vb.) ve zaman (üretim) kaybı faktörlerinden herhangi birini veya birkaçını birlikte kapsayabilir.
İşverenler işyerlerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç iki iş günü içinde yazı ile ilgili (Çal.ve Sos.Güv.Bak.) Bölge Müdürlüğüne (İş K. m.77), o yer yetkili kolluk kuvvetlerine derhal ve Sosyal Güvenlik Kurumu (Şube Md.) da en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde (5510 s. Sos.Sig.Genel Sağ.Sigor. K. m.13) iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesi (Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği Ek-7) ile doğrudan ya da taahhütlü posta ile bildirilmesi zorunludur.
Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirilmek zorunda kalınan kazaların sayısına bakıldığında son üç yılda, hemen hemen her yıl yaklaşık sekiz bin (8000) azaldığı görülmektedir (Bkz: Tablo:1) .
(Kaynak: T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Sosyal Güvenlik Kurumu İstatistik Bültenleri; 2007, 2008 ve 2009 yılı istatistik yılığı)
Bu tablodan çıkan sonuca bakarak iş kazası sayısında son üç yılda ciddi azalma olması, zorunlu sigortalı sayısının artmasına rağmen (Bkz:Tablo 2) genel olarak çalışma koşullarında (kısa sürede) iyileşmeler mi olmaktadır (?) sorusunu akla getirmektedir.
Sürekli iş görmezlik ve ölümle sonuçlanan iş kazaları sayısındaki (ciddi) artış (Bkz: Tablo 2), bizim işyerlerinde yaptığımız gözlemler, yukarıda belirtilen iyimserliğin doğru olamayacağını ortaya koymaktadır.
Acaba, iş kazası ve meslek hastalıkları son yıllarda resmi kurumlara daha az(mı) bildirilmekte, olanakların elverdiği ölçüde kazalılar işyerinde(mi) tedavi ettirilmekte?. Her halde çalışma ortamında iş sağlığı ve güvenliği koşullarında (genel olarak) iyileşme olmamakta ki kayıp, acı ve ızdırap sayısı artmaktadır.
Oysa, iş sağlığı ve güvenliği uzmanları olarak; “küçük ve büyük” iş kazası deyimlerinin yanıltıcı olduğunu işyeri yöneticilerine ve çalışanlara vurgulayıp duruyoruz. Çoğu durumlarda bu deyimler yersiz olarak büyük veya küçük yaralanmaları ( olay veya ciddi olayı) belirlemek için kullanılır. Kaza ve yaralanma bu şekilde birbirine karıştırılır ise, önemli yaralanma (ciddi olay) görülmeyen kazalar, küçük kazalar adı altında değerlendirilebilir (..ki çoğunlukla da resmi kurum istatistiklerine de girmezler) . Bu etki altında yalnız önemli yaralanmalarla birlikte olan kazalar incelenirse (araştırılırsa), çok değerli bilgiler gözden kaçar ve sonuç olarak, istatistikler yersiz olarak sınırlandırılmış, (işyeri ve ülke bazında) gerçek değerini kaybetmiş olur.
Bize göre iş kazası (yönetsel bir hatadır !) veya meslek hastalığının (olayın veya ciddi olayın) nedenini bulmak önemlidir. Hatanın nedenini kişiye zarar vermek için değil de, herkesin ders alması için araştırmak, yinelenmesini önlemeye çalışmak zorunludur. Hatanın önlenmesi ve ortadan kaldırılması için iki yol vardır; “tanımlama” ve “sorgulama”. Bunu yapabilmek için de kazaya “ramak kalma” , “olay”, “ciddi olay” – ciddi iş kazası’nın hepsinin kaydedilmesi (tanımlanması) gerekmektedir.
Hatanın nedenlerinin araştırılması için uygulanacak yöntem, önce hatayı tanımlamaktır. Bunun için (5N 1K) yöntemi uygulanır. (Ne, nerede, ne zaman, niçin, nasıl +kim?) sorusu sorulur ve yanıtı alınır.
Hatanın nedenlerini araştırmak için kullanılan metod ise 5 Why ’s metodudur. Bu yöntem ; 5 kez niçin diye sorarak (iş kazası veya meslek hastalığı) sorunun köküne inilmesini sağlayan bir yoldur.
İş kazası(nın) bir veya bir kaç faktörü etkileyebileceğini (Ör: insan, malzeme, makina, teçhizat, üretim – zaman kaybı) belirtmiştik.
Bu nedenle, iş kazaları (ve meslek hastalılarının) önlenmesi çabalarında, yalnız yaralanma faktörü göz önünde tutulursa, çalışmalara yanlış bir yön verilmiş olur.
Sonuç ve öneriler
İşçi sağlığı ve iş güvenliği ile ilgili işçilere önerimizi üç ana madde de şöyle sıralayabiliriz:
1- İş Güvenliği kurallarına uyunuz (İlk önemli nokta, iş güvenliği kurallarına her alanda kesinlikle uymaktır).
2- Durdur – Çağır – Bekle (makinada bir arıza olduğunda derhal makinayı DURDUR, grup liderini (amirini) ÇAĞIR ve makinaya dokunmadan BEKLE. Asla problemi basit gibi görerek kendiniz müdahale etmeyiniz)
3- Küçük kazalar da önemlidir (En küçük yaralanmada bile derhal grup liderinizle (amirinizle) temasa geçerek sağlık birimine başvurunuz).
Endüstriyel iş güvenliği’nin öncülerinden Herbert William Heinrich’in ABD’de 1931 yılında yayınladığı (Endüstriyel Kazaların Önlenmesi – Bilimsel Yaklaşım ‘kitabında ) 1500 araştırma sonucu; 1 önemli – ciddi kazanın alltında 29 küçük kaza(hafif yaralanma), 300 yaralanmasız kaza – ramak kalma olduğunu saptamıştır (Bkz: Şekil 1). (Bird’in yine ABD’de ve 1969’da 21 iş kolunda 297 araştırmada incelediği 1 753 498 kaza’da vardığı sonuç; 1 önemli kazanın altında: 10 küçük – hafif kaza, 30 malda hasar ve 600 ramak kalma olayı – Tye / Pearson’ın İngiltere’de 1975 yılında yayınladığı 2000 araş. Sonucu incelediği 1 000 000 kazada vardığı sonuç; 1 önemli kazanın altında 3 küçük – hafif kaza (3 güne kadar işe gelmeme), 50 ilk yardım gerektiren kaza, 80 sadece hasarla sonuçlanan kaza – olay, ve 400 ramak kalma olayı olmaktadır).
Kaza analizleri, yaralanmaya neden olan her kaza başına , yaralanma olmadan meydana gelmiş, RAMAK KALMIŞ, KIL PAYI ATLATILMIŞ, verilmiş sadakam varmış dedirtmiş pek çok kazanın olduğunu göstermektedir.
Kazaların önlenmesinde, bu oranlar ayrı bir önem taşır. Bu oranlar sadece yaralanmalar ile ve insan gücü kaybına değil, aynı zamanda malzeme, teçhizat ve makina hasarları ile, üretim – zaman kayıplarının önlenmesi zorunluluğu gösterir.
Mademki güvensiz koşullar ve güvensiz davranışlar kontrol edilebilen durumlardır. O halde, işyeri yönetim kademesi, kaza meydana getiren durumları yaralanma oluşmadan çok önce kontrol edebilme ve önleme olanağına sahiptir.
Bu bağlamda İşyeri yönetimine önerimiz ise;
Çalışmakta olan veya devreye yeni alınan veya 4M (MAN (adam) MATERIAL (malzeme), MACHINE (makine) ve METHOD (metod) maliyet denetimi) değişikliği uygulanan makinalarda iş güvenliği ve işçi sağlığı açısından herkesin herşeyi tam ve eksiksiz kontrol etmesini sağlayarak gerekli olan asgari güvenliği sağlamak için işyerlerinde uygulanabilecek (aşağıdaki) kontrol listesi ve yöntemini işyerinizde uygulayınız.
Listedeki her bir soruya:
1 – Ekipmanın dizaynını yapan bölüm (Mühendislik Bölümü), Ekipmanı kullanacak olan bölüm (üretim / imalat bölümü) ve İş Sağlığı ve Güvenliği bölümü ayrı ayrı cevaplandıracaktır.
2-Değerlendirmelerde aşağıda belirtilen özel işaretler kullanılacaktır.
0 ……. Uygun
X …… Uygun değil
… Değerlendirmeye alınmayacak
… Geliştirilmeli
…Diğerleri. (Bu durumda problemin çok çabuk çözülmesi – tamir edilmesi gerekmektedir.)
3- Çalışma yasalarının öngördüğü hükümler koyu renkli yazılmıştır.
4- Çalışma yasalarında öngörülen maddeler tam ve eksiksiz olmalıdır.
5- Kontrol formunda sorulara “0” işareti ile belirtilenler kontrol öncesi veya kontrol sırasında üretim grubu ile birlikte değerlendirilecektir.
Değerlendirme
Çalışma yasalarında öngörülen hükümlerde eksiklik varsa giderilinceye kadar çalışmaya izin verilmez.
* Kim. Müh., İş Sağlığı+İşletme Yönetimi Bilim Uzmanı
Çalışma Bakanlığı Eski İş Güvenliği Müfettişi (1978-1985)
İş Güvenliği Uzmanı (A Sınıfı Sertifikalı)
Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Denetim Kurulu Üyesi
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)