Sağlık hizmetlerinde reform çalışmaları devlette reform çalışmalarının bir parçasını oluşturmaktadır. Bu çalışma, sağlıkta söz konusu olan değişimi 2010 Yılı Programı üzerinden anlamaya odaklanmıştır. Türkiye’de son dönemdeki sağlık politikaları, çeşitli politika metinlerinin inceleme nesnesi olarak ele alınması ile değerlendirilebilir. Bu noktada hükumet programları önemli ipucu niteliğindedir. 59. Hükumet (14.03.2003 -29.08.2007) programında sosyal devlet anlayışı ile sağlık hizmetlerinin yerine getirilmesinin karşılığını özel sektörle işbirliğinde bulması, “Sosyal devlet nedir? Sosyal devlet temel hizmetleri hangi yolla yerine getirir?/getirmelidir?” sorularını akla getirmektedir.
İçinde bulunduğumuz yılı kapsayan 2010 Yılı Programı, Dokuzuncu Beş Yıllık Kalkınma Planı (2007-2013) çerçevesinde hazırlanmıştır. 9. Plan’da(1) AKP Hükumeti’nin sağlık sektöründeki yol haritası olan Sağlıkta Dönüşüm Programı’na gönderme yapılmış ve Programın oluşturulma gerekçelerine yer verilmiştir. Plan’da(2) önümüzdeki dönemde sağlık sektöründe örgütlenme süreci ile ilgili yapılacaklar sıralanmıştır. 2010 Yılı Programı’nda sağlık alanındaki gelişmeler olduğu ve bunun da Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın etkisiyle gerçekleştiği söylenmiştir.
2010 Yılı Programı’nda sağlık personelinin bölgeler arasında dengesiz dağılımı sorununa çözüm, Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanan “mecburi hizmet” ile personel dağılım çalışmaları gösterilmiştir. Türkiye’de hekimlere yönelik 1981 yılında 2514 sayılı Yasa ile uygulamaya konulan “zorunlu hizmet”(3) uygulaması Haziran 2003 yılında kaldırılmış, Temmuz 2005 tarihinde yeniden gündeme gelmiştir. Sağlık hizmetleri, büyük ölçüde, teknolojik destek gerektiren bir alan olup, temelde ekip hizmetidir. Buna karşın sağlıkta dönüşüm adıyla kurgulanan sistemde, sağlık hizmetlerinin verilebilmesinin tamamen hekimlere bağlanması bu yöndeki uygulamaların başarısızlığını gözler önüne sermektedir. Diğer yandan hekim açığını azaltmak için tıp fakültesi kontenjanının arttırılması yoluna gidildiği ifade edilmiştir. Bu durum da her bir ile tıp fakültesinin açılmasına, ayrıca var olan tıp fakültelerinin kontenjanlarının arttırılarak eğitim kalitesinin düşmesi riskine yol açmaktadır.
Program’da üç politika önceliği sıralanmıştır. Bunlara göz atıldığında:
1- Sağlık Hizmetlerine Erişilebilirliğin Arttırılması: Buna yönelik başlıca tedbirlere bakıldığında öncelikle aile hekimliği sisteminin yaygınlaştırılacağı, sağlık personeli sayısının arttırılması ve yurt genelinde dengeli dağılımına yönelik olarak çalışmalar yapılacağı, Sağlık Bakanlığının yeniden yapılandırılmasına ilişkin mevzuat çalışmalarının tamamlanacağı, Kamu Hastane Birlikleri’nin oluşturulması için pilot uygulamaların başlatılacağı söylenmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın önemli bir ayağı olan aile hekimliği sistemi(4) ile sosyalleştirilmiş hizmet anlayışının gereği olarak verilecek hizmetlerin ücretsiz olacağı, hekim dağılımının dengeye kavuşacağı, böylece herkesin eşit oranda, etkin, güvenilir hizmet alacağı savunulmaktadır.(5) Sağlıkta Dönüşüm Programı ile 2010 Yılı Programında belirtilen “sağlık ocaklarının güçlendirileceği” ve koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verileceği savına karşın, aile hekimliği uygulamalarının esas olarak sağlık ocağı sistemine alternatif olduğu düşüncesi dönemin Sağlık Bakanlığı üst düzey yetkilileri tarafından(6) “Sağlık ocaklarına dayalı birinci basamak örgütlenmesinde, doktorla hasta arasındaki hizmet alıcısı-hizmet sunucusu ilişkisi, kalıcı, düzenli ve uyumlu bir ilişki niteliğinde değildir. Hizmeti doğrudan alanla veren arasında biçimsel yapıyı öne çıkaran hiyerarşik-örgütsel başvuru kademelenmesi; doktorun insanla doğrudan ve kalıcı ilişkisini ortadan kaldırarak belirsiz ve anonim bir kurum-insan ilişkisi düzeyine indirmiştir.” sözleriyle ifade edilmiştir.
AKP Hükümeti’nin uluslararası finans kurumlarının da baskısı ile uygulamaya koyduğu Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın temelini oluşturan aile hekimliği sistemi toplum odaklı ve koruyucu sağlık hizmeti anlayışı yerine birey odaklı ve tedavi edici sağlık hizmeti anlayışını yerleştirmeye yönelmiştir. Sosyalleştirme dönemi ile yerleşen “ekip hizmeti” anlayışı yerini sözleşmelilik esası ve “performans değerlendirme sistemi”(7) ne bırakmıştır. Aynı işi yapan sağlık personelinin sözleşmeli-memur ayrımı ile farklı maaş almalarına bir de döner sermaye gelirlerinden aldıkları payların farklılığı ve farklı performans ücretleri de eklenince çalışma barışı zedelenmeye başlamıştır. Performans sistemi ile ilgili olarak TTB tarafından hekimlerin görüş ve önerilerini açığa çıkarmaya yönelik olarak yapılan araştırmanın sonuçları çarpıcıdır.(8) Bu çalışmanın sonuçları, performans sisteminin sağlık hizmetlerinin kendine özgü özellikleri nedeni ile uyumsuz uygulama olduğunu göstermede önemli bir örnek niteliğindedir.
Cumhuriyetin kuruluşundan günümüze sağlık personeli konusunda gündeme gelen ve ayrıca 2010 Yılı programında sağlıkta en önemli sorunlardan biri olarak gösterilen personelin yurt içindeki dağılımının dengesizliğinin 8 Haziran 2004 tarihli ve 25486 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinin 2 nci maddesinde 2006 yılında başlatılan Personel Dağılımı Cetveli (PDC) uygulamaları(9) ile aşılmaya çalışıldığından söz edilmiştir. Diğer yandan sağlık personelinin yurt içinde dengeli dağılımını sağamaya yönelik 24 Temmuz 2003 tarih ve 25178 Sayılı Resmi Gazete ile yayımlanan 4924 sayılı “Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”un(10) yürürlüğe girmesi ile birlikte sözleşmeli sağlık personeli kapsamı genişletilmiştir.
2010 Yılı Programında Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırılmasına ilişkin mevzuat çalışmalarının tamamlanacağı tedbiri değerlendirildiğinde bunun da devletin küçültülmesi amacına yönelik hukuksal meşruiyetin sağlanması çabasını taşıdığı anlaşılmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda bu öğeye karşılık gelen, “Planlayıcı ve Denetleyici Sağlık Bakanlığı” olan 1. bileşendir. Program’da devletin sağlık hizmetlerinde reform çalışmalarını yapma gerekçelerine devletin hantal yapısı neden gösterilerek sağlık hizmeti sunumundan çekilmesi gerektiği savunulmuştur. Bunun gibi gerekçelerle, Dünya Sağlık Örgütü’nün genel merkezi Cenevre’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı Girişimi oluşturulmuştur.(11) Türkiye’de sağlık sektöründe örgütlenmenin özelleştirme uygulamaları ile geldiği son nokta Sağlık Bakanlığı örgütlenmesinde ortaya çıkan “Kamu-Özel Ortaklığı Dairesi Başkanlığı” dır.(12)
Sağlık hizmetlerine erişilebilirliğin arttırılması önceliğinde Kamu Hastane Birlikleri’nin oluşturulması, Sağlıkta Dönüşüm Programında “Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi” başlıklı 3. bileşeninin 3. alt başlığı olan “İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri” ne karşılık gelmektedir. Bu kapsamda gündeme “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Yasa Tasarısı”(13) alınmıştır. Yasa Tasarısında yönetim kademesinde görevlendirilecek personelin “sözleşmeli” statüde çalıştırılması öngörülmektedir. Bu hüküm, Anayasa’nın 128 maddesine aykırı niteliktedir.(14) Daha önce de 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun çeşitli maddelerinde yer alan sözleşmeli personel çalıştırılmasına ilişkin hükümler yargı kararları ile iptal edildiğinden Tasarıda yer alan bu hükmün de iptal edilmesi olasılığı yüksektir.(15) Bu düzenlemelerle memurların “güven” üzerine kurulan çalışma anlayışı içinde çalıştırılması yerine esnek çalışma koşulları ile istihdam edilmeleri söz konusudur.
2- Koruyucu Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilerek Yaygınlaştırılması: Buna yönelik olarak acil sağlık hizmetlerinin güçlendirileceği, bulaşıcı olmayan hastalıklara yönelik koruyucu sağlık programlarının hazırlanacağı, bağışıklama oranının yükseltileceği ve son olarak da bulaşıcı hastalıkların kontrolünü sağlamak amacıyla Sağlık Bakanlığının tanı koyma, bildirim ve izleme fonksiyonlarının güçlendirileceği bildirilmiştir. Yalnızca bu sözler bile, yaklaşımın ne denli yalınkat olduğunu anlatmaya yeter.
3- Sağlık Harcamalarında Etkinliğin Arttırılması: Bu önceliğe yönelik dikkat çeken tedbir olarak sağlık tesislerinde teşhise dayalı fiyatlandırmanın yaygınlaştırılması öngörülmüştür. Sağlık harcamalarının öngörülen bütçe hedeflerini aşması sonucunda “Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği” 1 Temmuz 2006 tarih ve 26215 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu sistem, sağlık kurum ve kuruluşuna başvuran hastanın hastalığı ve bu hastalığın teşhis ve tedavisi için yapılan iş ve işlemler dikkate alınmaksızın baştan belirlenen bir miktar ödenmesini anlatmaktadır. Getirilen bu sisteme Türk Tabipleri Birliği (TTB) dava açmış ve Tebliğ Danıştay 5. Dairesinin 13 Ekim 2006 tarih ve 2006/5135 Esas Numaralı Kararı ile iptal edilmiştir. (16) Bu tebliğ, sağlık hizmetlerinin temelini oluşturan “Hastalık yoktur hasta vardır.” düşüncesine ters bir anlayışı yansıtmaktadır. Çünkü her hastanın/hastalığın tedavisi farklı seyredebilir. Bu önceliğe paralel bir uygulama da Sağlıkta Dönüşüm Programında hizmet sunumunun ve finansmanın tek elde yürütülmesinin verimsizliğe yol açtığı düşüncesinden hareketle 19 Şubat 2005 tarihinde çıkarılan 5283 sayılı yasa ile SSK’ya bağlı sağlık kuruluşları ve personeli Sağlık Bakanlığı’na devredilmesidir. Sağlıkta Dönüşüm Programındaki “Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası” başlıklı 3. bileşen, 2010 Yılı Programında sağlık harcamalarının etkinliğinin arttırılmasına yönelik düzenleme niteliğindedir. 5510 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu”, 31.05.2006 tarihinde TBMM’de kabul edilip 16.06.2006 tarihli ve 2600 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Yasa tüm çalışanlar için tek bir sağlık ve sosyal güvenlik sistemi getirmektedir.(17) Sağlık sigortası için prim ödeme gücü olarak kabul edilen kişi başına asgari ücretin üçte biri ölçütü birçok ailenin sağlık sigortası pirimi ödemede sıkıntı yaşayacağını göstermektedir.(18) Son olarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 18 Aralık 2009 tarihinde yayınlanan Tebliğ ile kamu personeli de GSS kapsamına alınmıştır.(19)
Önceki hükümet programlarında da yer bulan fakat dilekten öteye gitmeyen sağlık hizmetlerinin özel sektöre açılmasının 2002 yılı sonrasında hayat bulmasının en önemli nedenleri, bu düşüncenin arkasında büyük ölçüde küresel sermayenin baskısı ve ulusal ölçekte de bu düşüncenin güçlü bir siyasi irade ile hayata geçirilmedeki kararlılığıdır.Ancak bu kararlılık, halkın beklentileri ile uyumsuzdur. Çünkü sağlık hizmetlerinden yararlanamada eşitsizliğe, yurttaş üzerindeki parasal yükün artmasına ve dağılımda adaletsizliğe yol açmaktadır.
Bu kararlılık aynı zamanda, sağlık personelinin beklentileri ile de uyumsuzdur. Sağlık hizmetleri emek yoğun sektördür. Bu nedenle çalışanlara “Yarınım ne olacak?” sorusundan uzak, esnek çalışma koşulları yerine iş güvenceli, sendikal haklardan yoksun bırakılmadan, insanca yaşama koşullarına göre maaş verildiği ve çalışma barışının sağlandığı bir çalışma ortamı oluşturulmalıdır.
KAYNAKÇA
Aile Hekimliğine Bakış, Memur-Sen Konfederasyonu Sağlık-Sen Yayını, (Der.) Ömür Akyıldız Ereğiz, Ankara 2007.
Aksakoğlu, Gazanfer, “Uluslararası Sermaye ve Bağışıklama Pazarı”, Toplum ve Hekim, C.18, S.5 Eylül-Ekim 2003, s.325-330.
Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013) Sağlık Özeti, Sağlık Politikası Gündemi, Makro Bakış, S.4, 2006, s.27-28.
Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013).
http://ekutup.dpt.gov.tr/plan/plan.asp (Erişim: 21.12.2009) Gözübüyük, Şeref ,Tekin Akıllıoğlu, Yönetim Hukuku, Turhan Kitabevi, Ankara, 1993.
Hekimlerin Değerlendirmesi ile Performansa Dayalı Ödeme, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Ankara, 2009.
İlter, Hüseyin, Sorularla Aile Hekimliği Uygulaması, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2008.
Koray, Meryem, Sosyal Politika, İmge Kitabevi, Ankara, 2008.
Mavi, Esra Ebru, 1960 Sonrası Türk Sağlık Personeli Politikası, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, 2010.
Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Programı, Aralık 2003
Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performans Yönetimi Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi, Ankara, Ekim 2007.
Saran, Ulvi, “Sağlıkta Aile Hekimliğinin Getirdikleri”, Aile Hekimliği Dergisi, Mart 2007, C.1, S.4, s.10-15.
SB, http://personel.saglik.gov.tr/UserFiles/File/Mevzuat/Yonetmelikler/ SB_Atama_ve_Nakil_Yonetmeligi.pdf (Erişim:12.07.2009)
TBMM, http://www.tbmm.gov.tr/anayasa.htm (Erişim:20.09.2009)
TBMM,http://www.tbmm.gov.tr/develop/owa/tasari_teklif_sd.onerge_ bilgileri?kanunlar_sira_no=55559 (Erişim:17.04.2010)
TTB, http://www.ttb.org.tr/index.php/hukuk/mecburi-hizmet (Erişim:12.08.2009)
TTB,http://www.ttb.org.tr/index.php?option=com_content&task=view&i d=400<emid=2 (Erişim:12.10.2009)
Dipnotlar
(1) Dokuzuncu Kalkınma Planı (2001-2005), s.41. http://ekutup.dpt.gov.tr/plan/plan.asp (Erişim: 21.12.2009)
(2) 9. Kalkınma Planı (2007-2013) Sağlık Özeti, Sağlık Politikası Gündemi, Makro Bakış, S.4, 2006, s.27-28.
(3) Pratikte “mecburi hizmet” olarak anılan ve yasal ifadesiyle devlet hizmeti yükümlülüğü, 5371 sayılı Kanun ile Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa eklenen hükümler uyarınca, 05.07.2005 tarihinden sonra mezun olan, uzmanlığını tamamlayan ya da yan dal uzmanlığını tamamlayan tabiplerin, Sağlık Bakanlığı tarafından atandıkları yere göre değişen 300-600 gün süreyle görev yapması zorunluluğudur. TTB, http:www.ttb.org.tr/index.php/hukuk/mecburi-hizmet (Erişim:12.08.2009)
(4) Aile hekimi, 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunu’nun 2. Maddesinde “ kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekanda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabip” olarak tanımlanmakta; aynı maddede aile sağlık elemanı da “aile hekimi ile birlikte hizmet veren ebe, hemşire, sağlık memuru gibi sağlık elemanları” olarak tanımlanmaktadır. Aile sağlık elemanı ifadesi yerine, aile sağlığı hemşiresi, ebesi, memuru gibi ifadelerin kullanılması önerilmektedir. Bkz. Aile Hekimliğine Bakış, Memur-Sen Konfederasyonu Sağlık-Sen Yayını, (Der.) Ömür Akyıldız Ereğiz, Ankara 2007, s. 19.
(5) Hüseyin İlter, Sorularla Aile Hekimliği Uygulaması, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 2008, s.11, 31, 43.
(6) Ulvi Saran, “Sağlıkta Aile Hekimliğinin Getirdikleri”, Aile Hekimliği Dergisi, Mart 2007, C.1, S.4, s.11-12.
(7) Sağlıkta Dönüşüm Programı, temelde hizmet sayısının arttırılmasını hedeflemiştir. Hizmet sayısının arttırılmasının temel aracı da performansa dayalı ek ödeme sistemidir. Performans sistemi, 12.05.2006 tarih ve 26166 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik” çerçevesinde uygulanmaktadır. Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Performans Yönetimi Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi, Ankara, Ekim 2007, s.45-61.
(8) Araştırmanın ayrıntıları için Bkz. Hekimlerin Değerlendirmesi ile Performansa Dayalı Ödeme, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Ankara, 2009.
(9) 24.06.2006 tarih ve 26208 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinde Değişiklik yapılmasına Dair Yönetmelik. SB, http://personel.saglik.gov.tr/UserFiles/File/ Mevzuat/Yonetmelikler/SB_Atama_ve_Nakil_Yonetmeliği.pdf (Erişim:12.07.2009)
(10) 4924 sayılı Kanuna göre çalışan sözleşmeli sağlık personeli mevzuatı, anılan Kanun dışında Sözleşmeli Sağlık Personeli Atama ve Nakil Yönetmeliği ile Sözleşmeli Sağlık Personeli Disiplin ve Disiplin Kurulları Hakkında Yönetmelikten oluşmaktadır.
(11) Gazanfer Aksakoğlu, “Uluslararası Sermaye ve Bağışıklama Pazarı”, Toplum ve Hekim, C.18, S.5 Eylül-Ekim 2003, s.325.
(12) TBMM, http://www.tbmm.gov.tr/develop/owa/tasari_teklif_sd.onerge_ bilgileri?kanunlar_sira_no=55559 (Erişim:17.04.2010)
(13) Madde 128: Devletin kamu iktisadi teşebbüsleri ve diğer kamu tüzelkişiliklerinin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü oldukları kamu hizmetlerinin gerektirdiği asli ve sürekli görevler, memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle görülür. Memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir. Üst kademe yöneticilerinin yetiştirilme usul ve esasları, kanunla özel olarak düzenlenir. http:www.tbmm.gov.tr/anayasa.htm (Erişim:20.09.2009)
(14) Madde 128: Devletin kamu iktisadi teşebbüsleri ve diğer kamu tüzelkişiliklerinin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü oldukları kamu hizmetlerinin gerektirdiği asli ve sürekli görevler, memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle görülür. Memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir. Üst kademe yöneticilerinin yetiştirilme usul ve esasları, kanunla özel olarak düzenlenir. http://www.tbmm.gov.tr/anayasa.htm (Erişim:20.09.2009)
(15) 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun çeşitli hükümlerinin iptali ile ilgili ayrıntılı bilgi için Bkz. Esra Ebru Mavi, 1960 Sonrası Türk Sağlık Personeli Politikası, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, 2010.
(16) TTB, http://www.ttb.org.tr/index.php?option=com_content&task=view& id=4008&Itemid=2 (Erişim:12.10.2009)
(17) Ödeme gücünün ölçütü olarak ailede kişi başına düşen gelirin brüt asgari ücretin üçte birinden az olmaması kabul edilmiştir.
(18) Meryem Koray, Sosyal Politika, İmge Kitabevi, Ankara, 2008, s.188.
(19) Kamu Personelinin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması Hakkında Tebliğ (Resmi Gazete:18.12.2009, Sayı:27436)
* Dr., Araştırmacı
(Tablo ve görsellere PDF üzerinden ulaşabilirsiniz.)